ADL 점수 해석 - ADL jeomsu haeseog

[칼럼] 한국형/한국판 도구적 일상생활활동 측정도구(K-IADL)

한국형/한국판 도구적 일상생활활동 측정도구(K-IADL)

치매노인들의 일상적인 기능평가는 기본적인 일상활동(basic activities of daily living) 평가와 도구적 일상활동(instrumental activities of daily living) 평가가 큰 핵심을 이루고 있다. 기본적인 일상활동(ADL)은 이전 칼럼에서 소개했던 K-ADL이 대표적으로, ‘식사하기’, ‘목욕하기’,‘옷입기’ 같은 신체적인 자기 관리(self-care) 능력을 평가하는 것으로 성별 및 문화적인 영향을 거의 받지 않는다는 장점이 있으나, 치매 말기까지도 대체로 유지되는 경향이 있어 치매 초기 단계를 평가하기에는 어려움이 있다.

반면 좀더 복잡한 인지능력을 필요로 하는 도구적 일상활동(IADL)은‘돈관리’,‘가사일’,‘전화사용’,‘약먹기’ 등 사회생활에 필요한 기술과 행위들로 이루어져 있으며, 치매 노인들의 사회-직업적 기능 수행정도를 평가하는 데 도움이 된다. 특히 도구적 일상활동은 치매환자의 초기 단계부터 민감하게 감퇴되는 등 인지기능의 변화와 밀접한 관련이 있는 것으로 알려져 있어, 치매의 초기 여부를 적절히 평가할 수 있으며, 치매 치료제의 효과를 판단하는 주요 기준이 되기도 한다. 하지만 도구적 일상활동은 성별과 문화적인 특성에 따른 영향을 많이 받기 때문에 동일한 문항이라도 성별 및 문화권에 따라 적용에 신중을 기해야 한다는 단점이 있다. 이와 같은 문제로 인해 각 문화적 특성에 맞는 도구적 일상활동 평가도구를 개발하려는 노력이 활발히 진행 중이며, 국내에서도 최근 치매 노인의 기능평가에 대한 필요성을 인식하면서 국내의 문화적 특성을 고려한 도구적 일상활동 평가 도구들이 개발되고 있는 추세다.

이러한 도구적 일상활동 평가 도구는 여러 가지가 있지만 강수진, 원장원이 만든 두가지 버전을 소개하려 한다.

강수진 등이 개발한 K-IADL(Korean Instrumental Activities of Daily Living)은 0점에서 3점까지 평가할 수 있는 11문항으로 구성되어 있으며, 알기 쉬운 문장으로 표현되어 있어 문항에 대한 이해가 용이하다는 장점이 있다. 또한 성별과 문화적 특성에 민감한 문항들을 고려
하여 기존의 도구들8-11)과 마찬가지로 각 문항마다 ‘해당없음’ 항목을 추가하여 평가하도록 하였다. 채점시에는 ‘해당없음’에 표시된 문항을 제외한 나머지 문항의 문항 당 평점을 산출하여 평가하고자 하였다. 하지만 문항 당 평점을 이용할 경우 산출된 최종 점수에 대한 의미를 정확하게 파악하는 것이 어려울 수 있으며, 또한 평가 시‘해당없음’에 표시된 문항은 제외되었기 때문에 치매 노인의 실제 도구적 일상활동이 과소평가될 수 있다는 한계를 지니게 된다.

원장원의 K-IADL(Korea Instrumental Activities of Daily Living Scale)은 1점에서 3점 혹은 4점까지 평가할 수 있는 10문항으로 구성되어 있으며, 그 중 네 문항(집안일, 식사준비, 빨래하기, 금전관리)은 현재실행 여부에 따라 ‘해당없음’을 평가할 수 있도록 추가질문을 포함시켰다. 즉,‘하지 않는다’로 응답했을 경우‘할 수 있는데 하지 않는 것인지’ 아니면‘해본 적이 없어서 안 하는 것인지’를 구분하였으며, 이를 통해 성별에 따른 차이 및 문화적인 특성을 고려하도록 하였다. 하지만 ‘해당없음’ 질문이 10개 문항 중 4개 문항에만 국한되어 있으며, 강수진 등의 결과처럼 채점시 ‘해당없음’에 표시된 문항은 제외된다는 한계가 있다.

원장원의 K-IADL(Korea Instrumental Activities of Daily Living Scale)

일상생활활동의 평가

평가의 의의와 목적

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  - 환자의 전반적인 기능적 상태 제공

  - 치료 중재방향 설정, 가이드 제공

  - 진행정도와 중재 평가

  - 재활의 결과 측정(보고, 데이터 관리)

  - 퇴원 이후와 미래에 대한 계획

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평가 시 고려사항

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   1. 평가방법

             - 면담 → 기능적 독립수준 파악 어려움

             - 수행평가

             - 자기평가

   2. 평가도구의 선택

   3. 평가도구의 기본지침, 정확한 수행방법 숙지

   4. 활동시간, 활동장소에서 평가 - 이상적

   5. 간단하고 안전한 것 → 복잡하고 어려운 것 순 진행

   6. 수치심, 가치관, 습관

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평가의 종류

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1. 기본평가    - 자료수집  - 환자와의 인터뷰

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2. 수행평가    - 설문조사  - 측정 및 평가

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3. 재평가       - 초기평가(입원 평가)   - 입원중 평가   - 퇴원전 평가   - 퇴원후(일정시간 경과 후) 평가

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평가도구 선택 기준

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1. 환자의 진단, 연령대, 환자군 등을 고려한   적절한 평가도구인가?

2. 신뢰도 · 타당도 등이 검증된 평가도구인가?

3. 기대하는 차이(변화)를 찾아내기에  충분한(민감도 수준) 평가도구인가?

4. 간편하게 사용할 수 있는 평가도구인가?

5. 검사방법을 완벽하게 숙지한 평가도구인가?

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평가 시 유의사항

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  1. 평가부분에 적절한 평가방법인가?

  2. 평가도구 사용방법은 정확히 숙지하였는가?

  3. 환자에게 더 적합한 평가방법은 없는가?

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일상생활활동 평가도구

1. 수정바델지수 Modified Barthel Index, MBI

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  - 가장 많이 알려진 객관화된 ADL평가도구

  - 만성질환자 독립수준 측정 위해 개발(1965)

  - 7개 수정판(한국 K-MBI, 5판 표준화, 2007)

  - 뇌병변장애 등급판정기준*

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 MBI의 기능적 의존 정도(5점 척도)

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  - 완전독립

  - 최소 도움필요

  - 중간 도움제공

  - 상당한 도움필요

  - 과제수행 불가

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 MBI 평가항목(10 항목), ( 총 100점,  가중치 부여, 점수↑, 점수 ↑ - 독립적) *휠체어 제외

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    개인위생(5)                           목욕하기(5), 

    식사하기(10)                         화장실 사용(10),

    계단오르기(1층정도)(10)        옷 입기(10),  

    대변조절(10)                         소변조절(10) 

    의자 / 침대이동하기(15)         보행(15), 

    *휠체어 사용(걷기 ×, 휠체어 사용 시)(5)

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  MBI의 단점(?)

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  - IADL(가정관리, 여가, 의사소통 등 ×)

  - 수행정도 알 수 있으나, 이유 표시 어려움

  - 만성질환자 / 성인 - 주로 적용

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우리나라 MBI-뇌병변장애 ADL 등급판정기준*

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1급    전적인  도움필요 (32점↓)

2급    대부분  도움필요 (33점∼53점)

3급    부분적  도움필요 (54∼69점)

4급    간헐적  도움필요 (70∼80점)

5급    수행하나 완벽수행 못할 때도 있음 (81∼89점)

6급    완벽수행, 간혹 느리거나 비정상일 때도 있음  (90∼96점)

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MBI 독립성에 따른 주당 필요한 보조 시간

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분류       점수 합계       의존 수준           주당 필요 보조 시간

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1             0-24          완전의존                27.0

2           25-49          심한의존                23.5

3           50-74          중등도 의존            20.0

4           75-90          경도의존                13.0

5           91-99          최소의존              〈10.0

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2. 기능적 독립 측정 functional independence measure FIM

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 - (바델지수 ← 기본개념 / 성인)

 - 인지기능, 의사소통 항목 추가(1983)

 - 18 항목  기능영역(13개) / 인지영역(5개)

 - 신뢰, 타당도↑, 바델지수보다 민감도↑

 - 실제로 가정에서의 수행력 측정 (보호자 가족의 도움 정도 점수화)

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  FIM 평가 세부항목(18개, 신체영역, 인지영역) - 바델지수보다 구체적, 세분화, IADL내용 일부 추가

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  신체영역      - 자기관리         식사하기(1)  꾸미기(2)  목욕하기(3) 

                                            옷입기(상의)(4)  옷입기(하의)(5)   화장실 사용(6) 

                     - 대소변조절     소변관리(7)  대변관리(8)

                     - 이동              침상, 의자, 휠체어 이동(9)  화장실 이동(10) 욕조, 샤워실 이동(11)

                     - 장소 옮기기   걷기 / 휠체어 이동(12)   계단(13)

 인지영역       - 의사소통       이해력(청각, 시각, 둘 다)(14)  표현력(말, 행동, 둘 다)(15)

                     - 사회적 인지   사회적 상호작용(16) 문제해결(17) 기억력(18)   

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   FIM 점수 체계 (7점 척도)  보호자의 도움 정도 →  완전독립 126점, 완전의존 18점

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   독립            완전독립(시간, 안정성)   7점

                     부분독립(보조도구)        6점  보호자 ×,  시간 지연

   약간의존      감독 또는 준비              5점  신체접촉 ×,  격려 감시 필요

                      최소보조                      4점  스스로 75%↑ 수행

                      중등도보조                   3점  스스로 50%↑ 수행

   완전의존      최대보조                      2점  스스로  25%↑ 수행

                     완전의존                      1점   스스로  25%↓ 수행

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   FIM의 측정 시간(3)

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  - 입원 admition data           입원 후 72시간 이내

  - 퇴원 discharge data          퇴원 전 72시간 이내

  - 추수지도 follow up data    퇴원 후 80∼180일

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FIM 측정 유의사항

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 1) 환자수준을 가장 정확히 기술하는 점수 기록

 2) 능력보다 실제 가능한 수준을 점수화

 3) 측정환경, 측정시간 따라 수행능력 달라지면 → 가장 낮은 점수 기록

 4) 준비(SET UP), 감독 - 5점

 5) 다칠 우려, 수행 불가, 2명 보조필요 - 1점

 6) 빈칸 항목 / A/N(not, applicable) × 

 7) 걷기 / 휠체어 사용 또는 의사소통은 → 가장 많이 사용하는 형태에  표시

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3. 아동용 기능적독립수준 평가  Wee FIM

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  - 6개월∼7세  모든 아동 대상 → 건강, 발달, 교육정도 평가 (뉴욕주립대, 1987)

  - 보호자 보호정도 7단계(18점∼126점)

  - 발달지연 아동 → 12세까지 사용 가능

  - 인지수준 7세 이하 사용 가능

  - 6개 영역,  18개 항목 (p20)

  - 7점척도 평가(총점 126점)

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 4. Katz 지수 (Katz index, 1963년 개발)

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 - 뇌졸중, 다발성 경화증, 엉덩관절골절 노인환자

 - 면담과 관찰 (소요시간  5 ∼ 10분)

 - 6개 영역     목욕하기,  옷 입고 벗기,  화장실 이용,   이동,   대소변 조절,  식사

 - 3점 척도 (6점∼18점)

               독립적 수행         1점

               보조받아 수행      2점

               수행불능             3점 

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  - 환자 등급 메기기

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    A         모든 항목 독립

    B         하나를 제외하고는 독립

    C         목욕하기와  다른 하나를 제외하고는 독립

    D         목욕하기, 옷 입고 벗기와  다른 하나를 제외하고는 독립

    E         목욕하기, 옷 입고 벗기, 대소변 처리와  다른 하나를 제외하고는 독립

    F          목욕하기, 옷 입고 벗기, 대소변 처리,  이동하기와 다른 하나를 제외하고는 독립         

    G         6개 활동영역 의존

    other    2개 활동영역에서 의존이지만  C, D, E, F로 분류되지 않는 경우

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5. 척수독립성지수  spinal cord injury measure, SCIM

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  - Katz 등이 FIM 단점 보완(1996)

  - 척수손상 환자(손상 형태에 따른 적용 가능) 사용

  - 최고 점수 100점(검사항목(16개) 별, 수행 항목별 점수 다름)

  - 4개 항목  자기관리 / 호흡과 괄약근 조절 /  이동(방 ↔ 화장실) / 이동(실내 · 실외)

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6. PULSES profile

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-  Moskowitz·McCann 개발(1957년)        Granger 개정(1979년)     

- 6개영역          신체상태(physical condition)              팔기능(upper limb function)         

                        다리기능(lower limb function)           감각요소(sensory coponents)         

                        대소변조절기능(excretory function)    지원요소-인적물적(support factors)

 - 4점척도

                       정상 1점 장애 더해질수록 1점씩 더함

                       총점     6점(모든 항목 독립적 수행),  24점(완전의존)

 - 개인 재활 과정

                       기능 향상 정도 기록, 재활 목표 설정에 유용

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7-1  한국형 일상생활활동(K-ADL)

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   - 3점 척도- 노인 대상 한국 실정에 맞도록 개발(원장원)

   - 7개 문항  

           옷입기,  세수하기,    목욕하기,    식사하기,  이동,   화장실 사용,  대소변 조절

   - 3점 척도(7점∼21점)

          도움없이 혼자 가능하다(완전독립 1점)

          부분적으로 도움을 받는다(부분의존 2점)

          전적으로 도움을 받는다(완전의존 3점)

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7-2 한국형 수단적일상생활활동평가(K-IADL)

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 - 10개 문항        몸단장             집안일         식사준비         빨래하기            근거리 외출

                         교통수단이용    물건사기     금전관리         전화사용하기      약챙겨먹기 

 - 안하는 경우 대비 추가 질문(점수 산정 남녀 다름)  

 - 3점∼4점 척도(총점 37점)

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8. 클인벨 일상생활활동척도  Klein Bell ADL scale

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   - Klein, Bell(1982)

   - 다양한 환자집단에서 사용 가능

   - 직접 관찰과 면담에 의한 평가

   - 수행 여부로 점수 부여 (보조 형태, 정도 관계없이)

   - 성공(수행) 시 2점(백분율 환산 최고 점수 313점)

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9. Kenny self care 일상생활활동 평가    Kenny self care evaluation

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 - 노인환자 평가 목적 개발(1968)

 - 침상운동, 이동, 보행, 옷 입고 벗기,

 - 위생활동, 식사활동 (6개 영역, 17개 항목)

 - 5점 척도(0∼4점) 최고 24점 (0점 - 의존적,  4점 - 독립적)

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10. 부엌과제 평가   kitchen task assessment, KTA

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  - Baum(1993)

  - 부엌활동 → 조직화 능력, 계획능력, 판단기술 평가(간단 음식 만들기 과제)

  - 6개 영역 평가(0∼3점, 4점 평가,  15분 소요)

             시작하기 능력      조직력      단계적 수행능력

             적절한 순서        판단력      안전성        과제 완성 능력

  - 치매 의심환자 평가-적용 가능

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11. 캐나다 작업수행 측정   canadian occupational performance measure, COPM

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  - 캐나다작업치료협회(1998)

  - 만 7세 이상,  치료 초기 평가  

  - 자신(가족)의 문제점, 원하는 우선순위 정함

  - 수행 정도,  만족도 측정

  - 환자, 가족중심적 접근

  - 치료사들의 인터뷰 형식(점수 형식) 평가

     (문제 확인 → 우선순위 선정 → 수행 정도, 만족도 측정 및 계산 → 재평가)

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COPM의 점수

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  -  중요하다고 생각되는 5종류의 문제를 선택 (융통성 있게)

  -  중요도 항목에서 수행도와 만족도에 대한 점수를 알아낼  수  있게 의미 있는 질문

  -  우선순위가 높은 활동이 무엇인가를 명확하게 앎

  -  치료 전후의 변화된 작업 수행 성과측정

  -  재평가 점수 - 평가점수  =  COPM 점수

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 COPM 시행 4단계

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  제1단계 : 작업 수행의 문제 결정 (하고 싶은 것, 필요한 것)

  제2단계 : 중요도에 대한 평정 → 10단계 척도 (scale)로써 평정

  제3단계 : 점수의 결정

  제4단계 : 재평가 반복

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12. Franchay 일상생활활동 자기평가지수  Franchay activity index

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  - 뇌졸중환자

  - 자가 보고 형식

  - 발병 이전과 이후 참여 정도 빈도수를 비교 → 세탁하기, 외출하기, 정원 가꾸기 등

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13. Lawton 수단적 일상생활활동 평가   Lawton  IADL evaluation

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  - Lawton (1969)

  - 너싱홈, 정신과, 가정 서비스 대상 노인 평가

  - 8개 항목,  2점 척도,  항목별 가중치 부여

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14. Arnadottir 작업-일상생활활동 신경행동학적 평가(A-ONE)

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  신경행동학적 손상 종류, 장애정도와 ADL 관련성 확인 목적 개발

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15. Kohlman evaluation of living skills, KELS

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     - IADL 면담(자가보고) ＋ 수행력 평가(관찰)

     - 정신과적 환자 위해 개발

     - 노인의 IADL 수행평가도구로 사용

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16. 임상치매척도 clinical dementia rating, CDR

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  - Hughes(1982년 개발, 번역 한국판)

  - 치매 인지 · 사회기능 정도 등급 척도

  - 6개 영역

            기억력   지남력   판단 및 문제 해결      사회활동  가정생활 및 취미      개인 ADL 

  - 7점 척도(0, 0.5, 1∼5등급)

  - 검사 소요시간 길고, 교육 · 훈련 필요한 검사

  - 질병 · 사회적 · 정서 문제로 인한 기능 저하 고려 ×

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17. 단일화된 파킨슨병 등급척도(UPDRS)  unified parkinson＇disease rating scale

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  - 1987 발표

  - 운동증상 · ADL능력-점수 표현

  - 4 part

             partⅠ  의식 · 행동 · 기본(정신검사) 4 항목

             partⅡ  ADL 평가 13 항목

             partⅢ  운동기능 검사(의사 평가 부분) 14 항목

             partⅣ  운동기능 관련 합병증(치료 부작용) 11 항목

  - 최고 점수 199점

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18. 근위축성가쪽경화증 기능평가척도  (ALS functionnal rating scale, ALAFRS)

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 - 한글 번역판

 - 12개 항목

 - 5점 척도(4점∼0점, 48점∼0점)

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