수술실 출혈위험성 - susulsil chulhyeol-wiheomseong

사정

<객관적 자료>

17-01-22 inevitable abortion(termination) 시행(D&E, curettage).

17-01-22 Hgb 9.7(참고치: 12-16) Hct 30.8(참고치: 36.0-46.0)

17-01-22 수술 직후 v/s 110/70-36.4-76-18

vaginal foley catheter 유지 중임.

<주관적 자료>

none.

간호진단

수술과 관련된 출혈위험성

목표

<장기목표>

대상자는 퇴원 시까지 출혈이 없는 상태를 유지한다.

<단기목표>

대상자의 Hb 수치가 2일 내로 정상 범위 내에 들어간다.

대상자는 dressing 교체 시 질 내 gauze에 혈액이 묻어나오지 않는다.

대상자는 이틀 내에 vaginal catheter의 drainage가 점차 줄어든다.

대상자는 출혈의 신체적 증상을 2가지 이상 말할 수 있다.

계획

1)진단적 계획: 혈액검사를 실시한다.(routine CBC)

drainage 양과 양상을 확인한다.

활력징후를 측정한다.

자궁 내막 상태를 사정한다.

자궁 퇴축 정도를 확인한다.

I/O를 확인한다.

2)치료적 계획: 자궁수축제를 투여한다.

규칙적 배뇨를 격려한다.

휴식을 격려한다.

3)교육적 계획: 출혈의 신체적 증상을 교육하고 증상이 나타날 경우 의료진에게 알리도록 한다.

자궁저부마사지를 교육한다.

수행

1) 진단적 계획

(1) 1일 1회, 혈액검사를 실시하여 Hb, Hct 수치를 확인한다.

(2) duty마다 vaginal catheter의 drainage양과 양상, 질 내 packing gauze를 확인한다.

(3) duty마다 활력징후를 측정한다.

(4) uterine sonography를 통해 자궁 내막 상태를 사정한다.

(5) 자궁저부를 촉진하여 퇴축정도를 확인한다.

(6) I/O를 확인하여 체액 균형을 확인한다.

2) 치료적 계획

(1) nalador mixed fluid를 60cc/hr 로IV 주입한다.

(2) 규칙적 배뇨를 격려하고 잔뇨량을 확인한다.

(3) 충분히 휴식하도록 ABR을 격려한다.

3) 교육적 계획

(1) 출혈의 신체적 증상(어지럼증, 빈맥, 쓰러짐 등)에 대해 교육하고, 출혈이 나타날 시 의료진에게 알리도록 한다.

(2) 자궁저부마사지를 교육하여 적절히 수행하도록 격려한다.

근거

빈맥과 저혈압은 출혈의 보상기전으로 순환하는 체액 감소의 지표가 될 수 있다.

출혈이 생길 경우 헤모글로빈과 헤마토크릿 수치의 감소가 가장 빠른 지표가 된다.

혈성 분비물, 다량의 선홍색 출혈의 지속, 15분 내 pad를 완전히 적실 정도의 출혈량이 있을 시 자궁이완과 경관 열상을 의심할 수 있다. 500cc이상의 출혈 시 산후출혈로 본다.

잔류태반 등 만출 되지 못한 부속물은 자궁이 비임신 상태로 퇴축되는 것을 방해하며 지속적인 출혈을 야기한다.

자궁이 정상적으로 퇴축되어야 생리적 결찰을 통한 지혈이 가능하다. 자궁저부의 위치를 확인하여 비임신 상태로의 자궁퇴축의 경과를 확인한다. (일반적으로 분만 6주 후 완전한 회복.)

① 자궁 저부의 위치가 확인되지 않는다.

② 자궁저부가 배꼽 2-3cm 위에 위치한다.

③ 자궁저부 촉진 시 부드럽게 느껴진다.

④ 과도한 오로 배출.

의 증상이 있을 시 자궁이완이 의심된다.

충분한 휴식을 취하여 산모의 신체적 회복을 돕고 출혈을 예방한다.

산후 배뇨하지 못할 시 방광팽만으로 인해 자궁의 퇴축을 방해할 수 있다.

① 중앙선에서 옆으로 삐뚤어진 자궁위치

② 방광부위의 통증과민

③ 과다한 오로

④ 150ml이내의 빈뇨

의 증상이 있을 시 방광팽만이 의심된다.

자궁의 퇴축을 위해 nalador 등의 약물을 투여한다.

3일 이후의 적색오로 지속, 순환 체액량 감소로 인한 어지럼증, 빈맥, 쇼크(쓰러짐)등의 증상이 나타날 시 즉시 의료진에게 알려 적절한 치료를 받을 수 있도록 하고 산후 보호자와 동반할 것을 교육한다.

자궁퇴축을 돕기 위해 간헐적으로 자궁마사지를 시행하도록 교육한다.

→ 한 손으로 자궁저부를 감싸고 다른 손으로 산모의 치골결합(두덩뼈) 약간 위를 누르며 부드럽게 마사지하도록 한다.

평가

Hgb 10.3(참고치: 12.0-16.0) Hct: 34.0(참고치: 36.0-46.0)로 대상자의 혈액검사 수치가 정상수치 미만이다.

대상자는 출혈의 신체 증상을 2가지 이상 말하였다.

대상자의 gauze에 묻어나오는 혈액 없으며 vaginal foley catheter drainage로 총 50cc(14-26-10) 배액 후 remove.

대상자는 퇴원 시(01/29)까지 더 이상의 출혈이 없는 상태로 유지하였다.