조음치료조음기관의 문제로  조음치료조음장애란 조음기관에서 말소리가 만들어지는 과정에 결함이 있는 것으로, 협의의 조음장애는 조음기관의 손상이나 기능적인 원인으로 음소(phoneme)의 습득이나 발달이 늦어져 불명료한 발음을 나타내는 장애입니다. 음소의 생략, 대치, 왜곡 등의 조음장애 증상 뿐 아니라 음향적 에너지가 약하거나 마찰음이나 파찰음의 생략과 대치와 같은 발달적 오류와 더불어 이를 보상하기 위한 왜곡오류 등이 나타납니다. 치료프로그램조음장애 치료의 방법은 크게 오류를 보이는 음소 각각을 교정하는 방법과 잘못 사용하고 있는 음운변동패턴을 감소시켜 가는 방법으로 나눌 수 있으며, 훈련의 단계는 세단계로 나누어 점진적으로 진행합니다. 즉, 조음 정확도를 높이는 훈련으로 시작하여 훈련 없이도 정확한 발음을 유지하도록 만들어 줍니다. 설소대 단축증설소대는 혀 밑과 입안을 연결하는 띠 모양의 주름으로 선천적인 기형인 경우 설소대가 정상에 비해 짧고 넓으며 혀끝 가까이 붙어 있어 혀의 운동장애를 초래하게 됩니다. 설소대 단축증 치료치료방법은 수술을 해주어야 하는데 말을 배우기 전에 시행하는 것이 좋습니다. ※조음음운 장애의 치료 목표 기술 시 : ① 목표 행동(연구개음을 산출한다.)② 수행 조건(어두초성, /이/모음 앞에서 치료사의 도움으로)③ 다음 단계로의 기준(80%이상 정확히 산출)등과 같이 구체적이고 정확하게 기술하는 것이 좋다. 3. 치료 목표 - 조음음운장애 환자에 대한 궁극적인 치료목표는 표준적인 말소리를 일상생활 속에서 자연스럽게 사용 하도록 하는 것. - 조음음운장애의 치료 목표는 구체적으로 기술해야 한다. 목표 행동, 수행조건, 다음단계로 넘어가는 기준 등을 기술. (예: 연구개음을 안다 보다는 연구개음을 산출한다가 더 구체적임. 또한 ‘어두초성’, ‘/이/모음 앞’, ‘단어수준’, ‘치료사의 도움으로’와 같은 수행조건과 ‘80%이상 정확히’와 같이 다음 단계로 넘어갈 기준 기술) - 조음음운장애의 치료목표는 말소리를 정확하게 산출하는 것만 해당되는 것은 아님. 중증의 뇌성마비, 청각장애, 정신지체와 같은 환자는 부자연스러운 조음일지라도 내용전달이 가능하도록 이해가능도 향상이 목표가 될 수 있음. - 조음음운 능력이 언어이전 수준이라면 발성횟수의 증가, 발달된 발성 형태의 산출 등이 목표가 다양한 종류의 음에 오류를 보이는 환자라면 각각의 말소리나 오류 패턴이 모두 목표가 되므로 여러 목표들을 어떻게 공략할 것인지 전략이 필요하다. ● 전통적 접근법 -하나의 목표를 달성한 후 다른 목표를 달성하는 수직 접근법(vertical approach)을 사용. -여러 말소리를 치료해야 할 경우 일찍 발달하는 말소리, 출현 빈도가 높은 말소리, 자극모방도가 높은 말소리, 오류가 일관되지 않고 오류 정도가 심하지 않은 말소리를 먼저 치료. ● 언어 접근법 - 한 회기에 여러 가지 목표음을 동시에 치료하는 수평접근법(horizontal approach)이나, 여러 가지 목표음을 한주씩 돌아가면서 치료하는 주기접근법(cyclical approach)등을 사용. -늦게 발달하거나 자극 반응도가 낮거나 오류가 일관되게 나타나는 말소리, 즉 음운지식이 적은 말소리부터 치료. 일반적인 치료 절차 가. 치료 목표 나. 치료스케줄 ● 환자의 나의, 집중력, 장애의 중증도, 현실적인 상황(가족들의 협조)을 고려 - 기질적 장애 아동: 간헐치료 적절 - 기능적 조음음운장애 아동: 집중치료 적절 ● 주2~3회의 간헐적 치료보다 8~10주간 주4~5회의 꾸준한 집중치료가 좋음 ● 한번에 60분 치료보다 20분씩 나누어 세 번 치료하는 것이 더 효과적 ● 심한 조음음운장애 환자는 지속적인 의료서비스가 필요 * 학교에서의 언어치료/ 통합 및 분리 상황 직접개입: 아동을 직접 치료 간접개입: 교사나 다른 전문가들이 필요한 언어적 목표에 대하여 자문 집단치료: 치료 대상자들이 함께 공동과제 혹은 공동주제를 놓고 유기적인 상호작용을 하며 참여하는 치료형태 다. 치료단계(확립/일반화/유지) (1) 확립(establishment) 확립: 목표음을 유도하고, 그 말소리가 자동적으로 산출될 수 있도록 안정화 시켜서 다른 말소리와 다르게 산출할 수 있도록 말소리 대조를 확립시키는 것. - 말소리 대조가 전혀 불가능 하거나 특정 문맥에서 혹은 치료사의 요구가 있을 때만 말소리 대조가 가능하다면 확립 단계부터 치료함. 확립단계의 2가지 훈련 전략 1) 지각을 먼저 확립한 후 산출을 확립하는 전략 2) 산출을 확립하는 중에 지각이 확립되도록 하는 전략 ▪ 지각 훈련(ear training, perception training) - 전통적인 지각 훈련 방법 ① 확인(identification): 치료사는 환자에게 목표음을 단독으로 들려주고 그 소리에 대한 청지각적인 느낌을 설명해준 후 치료사가 말하는 말소리 중에서 목표음이 들어가면 손을 들거나 종을 울리도록 한다. 처음에는 목표음을 목표음과 아주 다른 말소리와 번갈아 들려주지만 점차 목표음과 비슷한 말소리와 번갈아 들려주어 난이도를 높임. ② 분리(isolation): 단어를 들려주고 치료사의 말 중에 목표음이 들어가면 손을 들거나 종을 울리게 한다. 점차 구와 문장수준으로 난이도를 높임. ③ 자극(stimulation): 목표음을 음소나 단어수준에서 짧거나 길게, 크거나 작게 등 다양한 형태로 들려준다. 환자는 주의해서 듣기만 하면 됨. ④ 변별(discrimination): 목표음이 들어간 단어를 맞게 혹을 틀리게 들려주고 환자로 하여금 치료사의 발음이 맞았는지 틀렸는지 판단하게 한다. 점차 구와 문장수준으로 난이도를 높임 - 언어 접근법에서의 지각 훈련 방법(최소대비 단어짝을 이용한 훈련) ① 최소짝 소개 - 최소짝: 한 음소만 다른 두 의미 단어를 말함 (예: /쌀/과 /말/, /코/와 /콩/) ② 대조 훈련 실시: 10장의 그림을 펼쳐놓고 치료사가 말하는 그림을 선택하게 한다. 만약 과제를 어려워하면 다른 최소짝으로 연습함. 목표음에 대한 지각이 가능해지면 목표음과 오류음이 들어간 최소짝을 이용하여 훈련함. (예: /쌀/과 /딸/) * 두 접근법의 차이점 전통적 접근법: 말소리를 단독으로 훈련한다. 그림 제시 후, 목표음이 맞는지에 대한 질문을 통해 같다-다르다 판단 과제로 진행. 언어접근법: 의미단어를 이용하여 훈련한다. 그림을 제시하고 목표음을 들려준 뒤 치료사의 지시에 그림을 고르는 과제로 진행. - 판단과제를 수행하기 어려운 어린 아동에게는 언어접근법적 지각 훈련이 바람직함. * 산출 훈련(production training) - 전통적 접근법 (운동 접근법) 말소리 산출이 단독 혹은 음절 수준에서 확립되는 것을 중시 함. 지속음은 말소리를 단독으로 유도, 비지속음은 뒤에 모음 /으/를 넣어 유도함. 무의미 1음절이나 2음절어를 이용하여 말소리를 다양한 문맥에서 반복연습 시킨다. ① 모방 (imitation) ② 조음 지시법 (phonetic placement) ③ 점진적 접근법 (successive approach): 환자가 낼 수 있는 목표음과 가장 가까운 음에서 시작하여 점진적으로 목표음에 근접시켜 나가는 방법. ④ 문맥이용하기 (contextual utilization): 잘못 발음하는 말소리를 다양한 문맥에서 평가하여 정확하게 산출되는 문맥을 찾음. - 언어접근법 단독 혹은 음절수준을 거치지 않고 곧바로 단어 수준에서의 확립을 훈련한다. (실제 단어에 존재하는 문맥은 한정되어 있기 때문에) 다양한 문맥의 무의미 음절로 반복훈련 하는 것보다 실제 단어로 반복 훈련하는 것이 문맥이나 의사소통 측면에서 효율이 더 높다고 봄 (2) 일반화 (generalization) 일반화 단계에서는 확립된 목표음을 다양한 문맥에서 촉진되도록 훈련 일반화: 연습하지 않는 문맥이나 유사한 다른 음에서도 목표 행동이 나타나는 현상 (예: /기/에 오류를 보이는 아동에게 ‘기차’의 /기/를 바르게 산출하도록 가르쳤더니 가르친 적이 없는 ‘김밥’의 /기/나(across word generalization) ‘개미’의 /개/를 바르게 산출하는 현상(contextual generalization) ● 단어 내 위치 일반화(across word-position generalization): 초성 /기/를 연습하였는데 종성 /ㄱ/에서도 치료효과가 나타나는 것. ● 언어 단위 일반화(across linguistic unit generalization): 무의미음절 수준에서 연습하였는데 단어 수준에서도 치료 효과가 나타나는 것. ● 소리․ 자질 일반화(across sound․ feature generalization): /기/를 연습 하였는데 /끼,키/와 같은 다른 연구개음에서도 치료효과가 나타나는 것. ● 상황 일반화(across situation generalization): 치료사와 치료실에서 연습했는데 집에서 엄마와 말 할 때도 치료 효과가 나타나는 것 . - 작은 언어단위 → 큰 언어단위 (음절→단어→구 ․ 문장→대화) 문맥난이도 예) /ㅅ/: /이사/ → /인사/ - 하지만 일반화가 잘 일어나지 않는 환자라면 단계적인 훈련 보다는 일상생활에 적용되는 단어 ․ 문장 훈련이 바람직하다. - 부모의 역할 정보제공자 > 치료자 (3) 유지(maintenance) 유지: 새로 습득한 말소리가 자동화 되고 시간이 지난 후에도 정조음되는 것 - 매 회기 새로운 단어를 훈련하기 보다는 지난 회기에 배운 단어 중 일부를 포함시켜 훈련하도록 계획을 세움 - 장기적으로는 치료가 끝난 후에도 치료효과가 지속되어야 한다. - 일반적으로 유지가 잘 되는 경우 ① 연습한 단어가 환자에게 의미가 클 때 ② 연습이 많이 이루어 질 때 ③ 치료시간이 짧더라도 주당 치료 횟수가 많을 때 ④ 환자의 동기가 높을 때 라. 치료 방법 (1) 바른 발음에 대한 모델링이나 단서를 제시 (2) 환자가 치료사의 모델링이나 단서의 도움으로 목표행동을 시도 (3) 그 행동 맞았는지 틀렸는지에 대해 치료사 혹은 본인 스스로 피드백을 받음 위와 같은 일련의 과정이 반복됨으로써 부정확한 말소리가 정확한 말소리로 바뀜 피드백(feedback) - 강화물이나 치료사의 언어적 평가와 같이 외부로부터 받는 피드백 - 귀를 통해 자신이 낸 말소리를 듣는 청각적 피드백 - 거울이나 음향분석을 통해 자신이 낸 말소리 정보를 보는 시각적 피드백 - 조음기관 움직임을 통해 전달 받는 촉각이나 운동 감각적 피드백처럼 환자 내부로부터 받는 피드백 등의 다양한 방법으로 피드백을 받을 수 있다. 확립, 일반화, 유지 단계로 갈수록 치료사의 개입을 점차 줄여 나가, 단서를 줄이고 강화를 간헐적으로 주며 내적 피드백을 강화하여 환자 스스로 자신의 말소리가 정확한지 부정확한지를 모니터 할 수 있도록 함 마. 치료 방식 ① 반복 훈련 (drill) : 치료사의 모델에 따라 특정음을 집중적으로 연습하는 방법 예) /기/ 10번 반복 ② 놀이 (play): 놀이 중에 자연스럽게 목표음을 들려주거나 목표음을 산출 하도록 유도하는 것 ● 장점 단점 반복훈련 drill 목표음의 집중적인 연습 부자연스러움, 일반화가 어려움, 흥미를 이끌기 어려움 놀이 play 자연스러움, 일반화가 쉬움 목표음의 연습 기회가 적음 놀이활동③ 반복 놀이 (drill play): 반복훈련과 놀이의 중간 성격을 띤 연습 방법. 반복훈련을 놀이로 만든 것. 예) /기/ 한번 따라할 때마다 퍼즐 주어 여러번 따라하게 하여 퍼즐 완성 : 조음치료에 효과적 ④ 구조화된 놀이 (structured play): 특정 목표음이 반복해서 나오도록 놀이를 구조화한 것. 예) 이삿짐놀이를 통해 ‘여기 놓으세요.’ 답하도록 계획하여 /기/ 훈련 기회를 여러 번 제공하는 것 ※ 치료방식은 대상자의 성격과 목표반응, 치료 단계에 따라 달라짐 ◆ 치료종결 결정에 고려할 요인 1)유지(maintenance) 새로 습득한 말소리가 자동화되고 시간이 지난 후에도 정조음 되는 것 ● 정신지체 아동의 경우 잘 유지되지 않는 것을 감안하여 복습훈련이 중요함 ● 유지의 요건 환자에게 의미가 있고 치료 동기가 크며, 주당 치료 횟수, 연습을 많이 할수록 유지가 잘 됨 ● 장기적인 유지단계 : 서서히 종결 준비(연결발화에서 조음능력을 평가함) -치료횟수를 줄여간다. -유지정도를 관찰한다. -잘 유지 시 종결한다. 그러나 환자의 나이가 많거나 오류패턴이 왜곡일 경우 이전 습관으로 돌아가기 쉬우므로 더 엄격한 종결 기준을 적용한다. 2)종결기준 ● 대상자가 이룰 수 있는 최대한의 변화가 이루어졌는가? ● 추가적인 다른 노력 없이 현재 이룬 수준을 유지해 갈 수 있는가? ● 치료 종결 대상자의 4가지 능력이 생김 - 자기감시(self-monitoring) - 자동화(automatization) - 반대 연습(negative practice) - 일반화(generalization) 구체적인 조음음운 치료 기법 전통적 기법 (1) 청감각 -지각 훈련 이 단계는 목표음과 그 외의 다른 솔들을 변별하는 능력을 키우는 것이 목적. ① 확인(identification): 목표음에 대한 시각, 청각, 촉각을 묘사하고 시연한다. (예: /ㅅ/음소와 /ㅂ/음소를 섞어서 들려주며 목표음소에 반응 하도록 함 → /ㅅ/와 /ㅈ/같이 보다 유사한 대조를 들려주고 목표 음소를 찾아 반응하도록 함.) 단순히 오류음과 목표음을 대조하는 것보다 덜 유사한 소리부터 유사한 소리까지 위계적으로 배열된 음소대조를 훈련하는 것이 더 효과적이다. ② 고립(isolation): 낱말안에서 목표음이 있는 지를 판단하고, 포함된 목표음의 어절과 음절 내 위치(어두, 어중, 어말, 조성, 중성, 종성)를 판별하도록 한다. * 목표음소가 어두 초성에 있는 단어를 들려주다가 점차 문장으로 나가 복잡한 환경에서 듣고 표시하도록 함. 다음으로는 어중에서 어말에서 듣고 판단하도록 함. ③ 자극(stimulation): 목표음을 다양한 방법으로 변화시켜 들려준다. 화자나 맥락이 변하여도 목표음을 판별할 수 있도록 하는 것이 목표 ④ 변별(discrimination): 목표음과 이에 대한 오류음을 듣고 오류음을 구별하여 찾아내게 한다. (예: 치간음으로 치경마찰음을 산출한 아동에게는 혀가 시작할 때 치아 사이로 나왔음을 거울로 보면서 발음을 듣고 구별할 수 있도록 함) (2) 고립된 말소리 산출 ① 청각적 자극/모방(auditory stimulation/imitation): 치료사가 먼저 들려주고 따라하도록 하며, 모방하기까지의 시간을 조금씩 지연시키는 방법으로 훈련강도를 높인다. ② 조음 지시법(phonetic placement method): 목표 말소리의 조음장소와 조음방법에 대한 자세한 정보를 주는 것으로, 말로 설명할 수도 있지만 치료사가 직접 손이나 도구를 이용해 알려줄 수도 있다. 이는 우리 말소리의 정확한 특징을 치료과정에 적용해야 할 것이다. ③ 말소리 수정법(sound modification method): 목표음에 근접한 소리부터 점진적으로 강화하여 나가 궁극적으로 목표음에 도달하게 한다. ④ 문맥이용하기: 목표음이 있는 문맥을 이용하여 목표음을 연습하게 한다. (3) 무의미 음절 (4) 낱말 조음치료시 연습을 통해서 자동화를 이루는 것이 중요하다. 이러한 자동화를 위해 낱말수준은 매우 효율적인 단위라고 할 수 있다. (의사소통을 하는 가장 작은 언어학적 단위로, 의사소통이 가능하면서도 다른 언어적, 인지적 부담을 최소한으로 주기 때문) 같은 낱말에서도 음절수, 음절구조, 빈도 등 난이도에 영향을 줄 수 있는 요소들을 조금씩 변화시켜 체계적으로 연습할 수 있도록 해야 한다. (5) 구조화된 맥락 전달구를 포함하는 쉬운 문장을 통해 반복 연습한다. (예: 목표음소를 포함하는 낱말들에 “-가 있다(없다).” “-가 좋다(나쁘다).” 등의 틀문장을 이용하여 먼저 연습한다. (6) 자발화 일상생활에서의 언어치료의 일반화 효과에 대한 문제가 제기되면서 최근에는 전통적 접근을 적용하는 치료실에서도 자발화 맥락의 연습을 강조하고 있다. 변별자질 접근법 (언어접근법에 기초) 예) 마찰 자질 치료 시 ● 확인 : (손/돈) “반지 어디에 껴?”, “과자 사려면 뭐 필요해?” 단어를 아는지 확인 ● 변별 : (손/돈)의 그림 제시 “반지 어디에 있어?”, “돈 어디에 있어?” 질문한다. ● 산출 :치료사와 역할을 바꾸어 (손/돈)의 그림 제시 “반지 어디에 있어?”, “돈 어디에 있어?” 질문한다. ※목표음 바르게 산출까지 계속 ● 일반화 : 단어수준 → 복잡한 문장수준으로 일반화되도록 훈련 ※변별 자질 접근 (1) 변별자질은 의미를 구분하는 음소성분이다. (2) 변별자질 습득의 실패는 음운적 장애를 가져온다. (예: 아동이 무성자질을 습득하지 못하면 그들의 말에 무성음이 포함된 모든 음소가 사용되지 않아서, 음운적 장애를 야기 시킨다.) (3) 변별자질은 추상적 개념이지만 정상적인 말을 하는데 필수적이다. (4) 아동에게 효과적으로 학습하고 그것으로 인해 효율적인 결과를 가져오는데 쉬운 자질 치료법을 제공한다. (5) 최소 단어짝은 훈련을 요구하는 어떤 자질을 가르치는데 사용된다. (6) 이 절차의 강점은 여러 오류에 기인하는 단 하나의 자질을 가르침에 의해 다중 오류음을 교정할 수 있다. (7) 치료과정은 단어의 검토, 단어짝에 이는 변별자질의 청각적 변별, 발음훈련과 전이를 포함하는 점진적 접근이다. 의사소통 중심법 ● 말의 연습은 단순한 모방적 연습보다 일상 의사소통에서의 연습이 필요하다는 개념 ● 연습상황의 학교에서의 수업, 가정과 학교에서의 놀이, 가족활동, 등 다양한 활동에서 다양한 사람과 상호작용하는 환경 및 활동을 모방하는 연습상황이어야 한다. ● 의사소통 중심법 (communication centered approach; CCA)과 유사한 용어로 즉시법(incidental teaching), 요구-반응법(mand-model procedure), 아동 중심법(child-directed modeling procedure), 환경 중심법(milieu language training), 총체적 언어접근법(whole language approach), 자연법(natural language approach) 등의 용어로도 사용됨. 다소의 절차 및 원리상의 차이는 있지만 모두가 일상 의사소통 상황에서의 언어치료를 강조하는 공통적 이념을 내포한다. 의사소통중심 하위기법의 기본 특징 특징 아동 중심법 즉시법 요구-반응법 ● 주안점 ● 아동의 흥미 ● 주의 집중 ● 아동의 흥미, 주의 집중 ● 자극 ● 흥미 있는 언어적 모델 ● 상황성 있는 언어 ● 흥미 있는 언어적 요구 ● 강화 ● 칭찬 및 구체물 ● 반응 결과 ● 칭찬 및 구체물 ● 부적합반응시의 조치 ● 교정모델 제시 ● 요구-반응 ● 제 2차 요구 및 시범 모델 말하기에 관심가지기 ● 기본 목표 ● 말의 주고받기 기능 확립 ● 모방 기능의 확립 ● 기본적 어휘 확립 ● 대화 참여 ● 정교한 언어 확립 ● 개선된 언어 확립 ● 말의 주고 받기 기능 확립 ● 의사소통 중심법의 합리성 (1) 학습이론 가운데 인간중심주의, 자발성, 사회화, 활동성. 통합성, 자연적 귀결성, 전이, 그리고 탈훈련 일반화 등이 의사소통 중심법의 이념 속에 반영되어 있다. (2) 의사소통 중심법의 기본 원리는 의사소통 자극, 자극, 반응, 강화의 원리로 자연적이고 자기 실현적이며 인간중심주의적 접근이다. (3) 의사소통 중심법은 훈련보다는 학습의 입장을 취하며 자발성, 즐거운 학습의 성격이 강하다. (4) 실제 의사소통 상황에서의 치료가 이루어짐으로써 학습에서 단서가 풍부하여 전이가 잘 되며 보다 실용적이다. - 이상에서 의사소통 중심법은 최근에 강조되고 있는 많은 학습이론과 또 그 기법에 내재되어 있는 기본원리의 두 측면에서 인간중심주의적 치료접근을 통해 효과를 극대화시키는 기법으로 볼 수 있다. ● 의사소통 중심 조음치료 프로그램의 기본구조 (1) 의사소통 중심기법 적용을 위한 아동의 요건으로 의사소통 학습 준비도, 의사소통의 상호관계유지, 의사소통 의도 등이 있다. (2) 치료사의 요건으로 의사소통 능력의 풍부화, 참여, 모방, 협력, 관심, 돕기, 공유, 주도성, 요구, 그리고 조음능력을 포함한다. (3) 진단의 종합적 의사소통 시스템의 관점에서 조사되고 평가되어야 한다. (4) 치료의 목표 요소로 의사소통능력, 자각능력, 개념화능력, 언어능력, 그리고 조음능력을 포함한다. (5) 치료 활동의 분절 요소로 도입, 연습, 권고의 세 단계가 제시된다. 이와 같은 결과에 따라서 의사소통 중심법을 이용한 조음치료 프로그램의 기본 구조는 생육사(가정, 학교, 이웃 및 친척)를 통한 의사소통 상황을 진단, 평가하고 자연적인 의사소통 상황에서 자극-반응-강화가 이루어지는 구체적인 프로그램의 구조를 가지고 있다고 볼 수 있다. 전통적 기법 변별자질접근법 의사소통 중심법 시사점 & 대상자 부정확한 발음이 부정확한 지각과 부적절한 조음가관의 움직임과 관련이 있다고 가정함 ※지각 훈련과 단계적이고 반복적인 산출 훈련을 강조 ● 한두 말소리 왜곡 오류를 보이는 학령기 아동에게 적절 ● 다양한 말소리 오류가 있는 아동에게는 부적절 ● 여러 음소에 오류를 보이는 아동에게 적절 ● 오류 유형이 생략이나 왜곡인 아동에게 부적절 ※자연스러운 문맥에서 치료사의 상호작용을 중시 ● 중등도~심도의 음운장애아동에게 적절 ● 학령전기 아동에게 적용이 효과적 - 치료보고서 작성 ● 치료 보고서에는 날짜, 치료 시간, 목표, 활동, 강화절차/준거, 치료결과 등을 서술 한다. ● 치료 한 날의 날짜를 기록하고, 한 회기 치료시간이 어느 정도 걸렸는지도 기록한다. ● 목표는 목표행동뿐만 아니라 수행조건이나 다음단계로 넘어가는 기준 등을 구체적으로 기술해야 한다. (예: 양순 파열음 /ㅂ/, /ㅃ/, /ㅍ/를 무의미 음절에서 80%이상 정확히 산출 할 수 있다.) ● 활동은 목표언어를 유도 할 수 있는 자극을 제공하는 구체적인 놀이 상황과 함께 치료사와 아동의 대화형식을 가상으로 생각하여 기술한다. ● 회기 활동 시 아동에게 제공하였던 구체적인 강화물 또는 강화제를 기술한다. ● 준거는 아동의 수준에 비해 너무 높거나 낮지 않고, 실현가능성이 있는 수준으로 정한다. ● 치료결과는 준거에 도달하였는지, 어느 정도 진전이 있는지를 한눈에 알아 볼 수 있도록 수치화 하여 정리한다. 기기를 이용한 조음음운치료 (1) Nasometer - 구개열 아동의 비인강 폐쇄를 위해 Nasometer를 이용하여 visual feedback 훈련을 한다. - 파열음, 마찰음과 같은 목표음을 발성함과 동시에 시각적으로 피드백을 제공함으로서 비인강폐쇄를 증진시키는 훈련이다. * 마찰음 /s/ 문형의 예 VC VCV CV VCCV 이스 이시 우시 시 잇시 잇사 아스 이사 우사 사 앗새 앗수 우스 이스 우수 수 잇시 잇수 애스 이새 우새 새 앳새 앳수 어스 아시 애시 서 웃사 웃시 (2) Visi- Pitch - 환자가 청각적으로 구어/음성의 특성을 인지 할 수 없는 경우에 구어를 시각적으로 볼 수 있어 시각적 피드백을 제공한다. - 임상가가 모델로 제시한 구어/음성 특성과 일치시키는 것을 돕는다. - 환자의 구어/음성 산출을 반복하여 들려줌으로 청각적으로 피드백을 준다. 특정장애군의 조음음운치료 - 구개열 구개열의 조음치료시 목표음을 정확하게 산출하고 오류가 나타나지 않게 하는데 중점을 두어야 하기 때문에 오류의 본질을 파악하는 것이 중요하다. 또한, 특정 오류가 구개열 아동에게 나타나는 기질적인 이상과 어떠한 관련이 있는지 파악하는 것도 중요 하다. 구개열 아동의 조음 오류는 오류의 본질에 따라서 치료방법이 달라질 수 있기 때문에 크게 발달기적, 필연적, 보상적 조음오류로 구분을 할 수 있다. ① 발달기적 조음오류 (developmental articulation errors)는 구개열이 없는 조음장애 아동들과 동일한 발달적 조음 오류가 나타날 수 있기 때문에 구개열이나 다른 기질적 장애와는 상관이 없다. 따라서 구개열이 없는 조음장애 아동들에게 적용하는 것과 같은 방법으로 접근하여 치료를 한다. ② 필연적 조음오류 (obligatory articulation errors)는 연인두 기능부전이 있는 구개열 아동에게 기류의 비강방출 및 구강 내압의 저하 등으로 인하여 목표음을 왜곡시는 경우에 필연적 구어장애가 나타나기도 한다. 기질적 이상은 구어음 오류의 원인이 될 수 있기 때문에 심각성과 기질적 이상과 오류의 심각성 정도에 따라 치료 목표로 삼는다. ③ 보상적 조음오류 (compensatory articulation errors) 연인두 기능부전 아동이 보철이나 수술로 연인두 기능부전에 대한 기질적 개선이 이루어진 후에도 나타나기도 함. 보상적 조음오류는 불완전한 연인두 폐쇄를 보상하기 위한 시도로써 특정한 구어음의 산출을 하는데 있어서 잘못 학습된 기능적 조음 오류로 목표구어음을 대치하며 조음방법상의 오류뿐만이 아니라 조음위치의 후방화가 가장 큰 특성. 이는 과비성에 대한 지각적 판단과 구어 명료도에 부정적인 영향을 미치기 때문에 반드시 치료를 하여야 한다. (1)보상오류를 제거하기 위한 방법 - 비정상적인 보상오류를 제거하기 위한 조음음운치료 목표는 적절한 순서와 시가에 대한 계획과 오류에 중점을 두어서 치료하는 것 보다 목표음을 정확하게 산출하는 방법에 중점을 둔다. - 보상조음은 구어명료도를 떨어뜨리기 때문에 다른 대치 오류보다 먼저 치료 함. 이때, 일탈된 조음 패턴은 연인두 기능부전으로 발달되며 이러한 문제가 해결되기 전에는 일탈된 조음 패턴을 제거 할 수 없다. - 또한, 보상조음을 치료하기 전에 연인두 기능 부전에 대한 외과적인 중재가 이루어 져야 한다. - 잘못된 위치를 교정하고 바른 조음위치를 확립하기 위하여 시각적인 보조 장치 사용할 것을 권고한다. 청각적 피드백만으로는 충분하지 않으므로 거울을 사용하여 조음위치를 확립. - 조음위치 확립 후 전통적 치료방법을 통한 접근방법으로 전반위치에 있는 음을 우선 치료 → 시각적인 음 → 무성음 순서로 치료. * 치료계획을 위한 원리 1. 일반적 원칙 ① 아동과 부모에게 문제를 분명히 이해시킨다. 2. 음 순서 ① /h/로 시작한다. ② 간단한 것에서 복잡한 것으로 실시한다. ③ /h/를 하고, 전방음에서 후방음의 순서로 실시한다. ④ 새로운 음을 위한 촉진자로서, 자질(예: 조음위치)의 변화를 요구하는 음을 사용한다. 3. 절차 ① 유의미 음절과 단어로 빠르게 이동한다. ② 정확하게 산출된 음을 목표음으로 사용하여 단어 구조를 만든다. ③ 복잡함이 증가할 때 준거수준을 관찰한다. 4. 강화 ① 고정된 강화스케줄로 시작한다. ② 구두 강화는 명확하게 한다. ③ 음식물 강화는 피한다. ④ 토큰 강화와 강화활동은 빠르게 해야 하고, 반복 연습 활동으로 가르친다. * 성문파열음 산출을 제거하기 위한 치료 방법 - 치료사는 아동에게 구강음이나, 구강으로 음산출을 유도할 때 비성화가 되더라도 강화를 한다. 그러나 이때, 성문파열음으로 산출이 된다면 무시를 하고 강화하지 않는다. (성문파열음을 습관화되기 쉽고 아동이 성장하여도 치료를 하는 것이 아주 어렵기 때문) (예: 아동이 ah-ah-ah와 같은 옹알이를 하면, 치료사는 ha-ha-ha와 같이 반복한다. 또한 부드럽게 아동의 코를 폐쇄하면서 ma-ma-ma와 같이 발성을 반복한다.) (2) 특정 음을 유도하기 위한 기법 가장 좋은 접근법은 바람이 강한 구어를 만드는 것. 특히, 정확한 조음 장소와 조음방법을 강조하는 전통적 조음치료기법을 사용하고, 각 음의 특정한 자질에 대한 이해와 음소가 습득되는 연령에 대한 지식을 갖고 목표음을 선택한다. 1) 치료시작: /h/ - 보상 구어 장애의 치료는 항상 /h/로 시작 한다. - 입을 크게 벌리고 한숨을 쉬거나 숨을 밖으로 내보내는 것을 훈련 - 손바닥을 펴서 그 위에 음을 산출하여 촉각단서와 피드백을 제공 - /h/+모음 구조로 개방음절 산출하기를 연습 (모음이 유성음이기 때문에 무성음에서 유성음으로 전이하는 방법을 가르치기 위해서)(예:하하, 호호, 히히) - 연장된 /h/뒤에 모음의 유성음을 도입. 구개열로 인한 심한 조음장애 아동의 경우에는 /h/+모음 단어를 포함하여 반복연습을 실시. 2) 모음 - 모음이 왜곡될 경우에는 자음+모음 음절을 사용하여 연습한다. (예: /h/+모음 또는 /m/+모음) - 모음을 단어의 어두에서 연습하게 되면 성문 파열음이 산출되는 것이 쉽기 때문에 어두에서는 연습하지 않음. - 모음을 유도하기 위해서 입술 위치에 대한 시각적인 모델링과 구두지시로 결합되는 청각단서를 제공한다. 3) 전방성 ․ 저압력: 양순 비음 - 아동이 비음을 정확하게 산출할 수 없는 경우에는 /m/를 도입한다. - /m/를 유도하기 위해서 아동에게 입을 다물고 “흠”을 하도록 요구 한다. - 아동이 단어의 어두에서 /m/를 정확하게 산출할 수 있으면 /h/, /m/를 사용하는 단음절 단어의 어말로 이동. (예: 어두- /매/, /마/, /무/, /모이/, 어중초성과 어중종성 /하마/, /엄마/) 4) 전방 ․ 고압력: 양순 파열음 - /pʰ/와 /p/는 음절과 단어 수준에서 정확하게 산출된 음의 목록이 추가 될 때 정확하게 산출된 유의미 단어의 구조 /파/, /파마/, /포/, /피/, /파이/, /파도/ 등과 같은 단어를 포함하는 것으로 확장 * 양순 파열음 훈련하기 ① 모두 속삭이기 ② 모음을 시작한 후에 유성음 도입하기 ③ 모음 시작에서 유성음 도입하기 ④ 기식음 감소하기 ⑤ 정상적인 산출하기 5)설단음: 저압력 (1) 치조 비음 - 비음/n/는 구강치조 파열음을 확립하기 위해서 가장 유용한 촉진자이기 때문에 치조비음을 산출할 수 없다면 지도 하여야 함. - 치료사는 /n/의 조음위치를 가르치기 위해서 조음점 지시법을 이용함. (예: “입을 벌리세요. 그리고 앞니 뒤에 혀를 두세요.” 라고 지시한다. 이때, 혀 위치는 치조 돌기 약간 앞쪽이라고 인지시킨다. - 지도하기 좋은 단어의 예: /나/, /너/, /나무/, /바나나/, /누나/ 등이 있다. (2) 치조 탄설음 - 아동의 위 입술에 설탕을 묻혀서 핥아 먹게 한다. - 위의 활동이 가능해 지면 아동에게 설첨을 치조돌기에 닿게 하기 위해서, 치료사는 아동과 함께 거울을 보면서 혀의 조음점을 지도한다. - 지도하기 좋은 단어의 예: /라/, /라면/, /라디오/, /로보트/등이 있다. 6) 설단음 ․ 고압력: 치조 파열음 - 구강 치조 파열음을 촉진자로 지도하기 위해서 /h/를 사용함. - 연속적으로 정확하게 5번 산출 한 후에, 음성을 마지막 모음에 추가 하고 점진적으로 진행하는 모음에 /t/를 추가 시킨다. 이때 아동의 코를 잡는 것이 도움이 될 수 도 있다. - 연속적으로 정확하게 /t/를 5번 산출한 후에 코에서 손을 땐다. - 이때 도입될 수 있는 단어: /다/, /다리/, /두부/, /만두/ 등이 있다. 7) 연구개음 (1) 연구개 비음 - /ŋ/를 촉진하기 위해서 모음 /i/를 도입한다. /i/는 모음 중에서 혀 위치가 가장 높은 곳에서 산출되기 때문. 이때, /ŋ/은 /iŋi/와 같은 VCV 순서로 연습한다. - /ŋ/이 포함된 단어의 예: /강아지/, /가방/ (2) 연구개 파열음 - 연구개 파열음을 비강 폐쇄음으로 산출하고 있는 경우에는 어중종성과 어말에서 산출하는 것으로 치료를 시작. - 이때 자극 단어의 예: /가방/, /구두/, /거미/, /고양이/ - 조음위치의 후방화가 아주 심한 구개열 아동의 경우, 아동이 산출할 수 있는 파열음이 조음위치에 있어서 연구개 파열음과 가장 근접한 음소에서 치료를 시작하는 것이 바람직 함. (예: 혀 뒷부분 상승이 어느 정도는 가능하나 연구개까지 닿지 못하여 기류를 폐쇄하지 못하고 연구개 마찰음으로 산출 하는 경우, 설압자 등으로 혀 뒷부분이 닿는 연구개 부분을 만져 주어 조음방법을 습득할 수 있도록 유도 한다.) - 이때, 사용될 수 있는 자극 단어: /코/, /칼/, /코끼리/, /카메라/ 등이 있다. 8)전방성 ․ 고압력: 치조 마찰음 - 설첨음 /t/는 /s/를 위한 촉진자로 사용됨. - 아동이 큰 소리로 /t/를 유지하는 것을 요구받으면 종종 /s/를 산출하는 결과가 된다. - /t/는 어말에서 먼저 /s/ 산출을 끌어내는 음성적 촉진자로 사용될 수 있다. 각 자극 단어 또는 단어쌍은 연속적으로 정확하게 5번 산출할 수 있을 때까지 반복한다. - 마찰음과 비음을 포함한 단어는 모두 구강 단어의 정확한 산출이 확립이 된 후에 도입한다. - 이때 도입할 수 있는 단어로는 /사람/, /사이다/, /소/, /버스/등이 있다. 9) 파찰음 - 파찰음을 지도할 때에는 치료사의 음성적 모델을 제시한다. - 윗니와 아랫니를 다문 상태에서 혀 전체를 입천장에 압착시켜 바람을 빨아들이게 한다. 이때, 설단을 경구개의 앞부분에 밀착 시켰다가 떼는 소리와는 다르다는 것을 인식 시킨 후 바람을 빨아들이게 한다. - 위의 음의 산출이 가능해지면 혀를 움직이지 않고 바람을 다시 내뱉게 한다. 이때, 여러 가지 단서를 이용하여 음의 구강 산출을 인식 할 수 있도록 한다. - 빨아들이기와 뱉기의 교대 횟수는 적절히 조정하는 것이 좋으며, 뱉기 상태에서 적절한 개별 음소가 산출되기 시작하면 뱉기 과정만 반복하여 연습한다. - 이때, 도입 될 수 있는 단어 /바지/, /가지/, /치마/, /치츠/, /짝/, /다람쥐/ 등이 있다. - 청각 장애 기본 방향은 일반적인 조음/음운 장애 아동에 대한 접근 방법과 원칙과 같다. 청각적 자극의 입력이 제한되어있다는 사실을 고려하여 치료방법을 선택하고 개발 Ling은 말소리의 습득과 명료한 말산출을 위해 음소별로 엄격한 순서를 정하고 반복연습을 통해 음소와 음운의 자동화를 이끌었다. 와우이식을 받은 아동들이 수가 증가하여 청각장애 아동의 조음발달도 구조화된 접근법보다는 건청 아동의 조음 발달들 중심으로 하는 정상 발달에 근거를 둔 기능적 접근이 호응되고 있음. (1) 감각조정 조음치료의 출발은 가능한 한 소리를 잘 듣게 하는 것이다. 조음지도의 첫 단계는 말소리를 조금이라도 더 듣게 하고, 그 상태를 유지하면서 자신의 말소리를 모니터하게 하는 것이다. (2) 환경조정 청력손실 정도가 심한 아동: 인위적으로 소리를 낼 기회, 말과 관련된 활동 시간을 늘려, 조음기관의 운동 기술을 익힐 기회를 증가 환경 조직의 원칙: 다양한 감각자극에 더 많이 노출 (exposure), 감각자극과 운동기능을 연합(association)하여 조음기관의 운동 기회를 증가, 조음기관의 운동 패턴이 음성언어에서 의미(meaning)를 갖는다는 것을 알게 하고, 이러한 원칙은 음향, 말, 언어, 의사소통 환경을 향상시키는 데에 적용된다. (3) 개인차에 따른 개별치료 듣기 능력과 조음능력은 아동마다 개인차가 매우 크다. 따라서 청각장애 아동의 조음치료는 개인 별 특성에 맞추어 개별 치료 프로그램을 진행하는 것이 바람직하다. 1. 청각적 피드백이 절대적으로 부족한 아동은 부가적인 기기나 감각의 도움(보청기, FM 보청기, 증폭능력이 큰 훈련기기) 2. 촉각을 이용하는 방법 밀 할 때 성대나 입 주위를 만지게 한다(공기의 흐름, 비음의 진동, 성대의 진동을 느낌) 3. 시각을 이용하여 파열음을 산출할 때 움직이는 모습 (깃털, 촛불, 탁구공 움직이는 모습) 4. 최근에는 Speech viewer 와 같은 컴퓨터 프로그램으로 소리의 높낮이, 강고, 스펙트럼, 비음의 진동, 타이밍 등 많은 시각정보를 제공하여 조음훈련에 이용 그러나 이러한 시각적 피드백을 이용한 기기의 단점은 말소리 산출을 유도하는 초기 단계에만 유용 5. 아동의 연령, 청력, 인지발달 수준, 표현 언어 능력에 따라 적절한 활동을 선택한다. 모든 활동은 <탐색-모방-재연-일반화>의 과정을 통해 조음기관의 운동기술 발달 도모 6. 건청아동은 옹알이를 통해 말운동을 탐색하고 통제하는 것을 배우고, 모방하기, 반복적인 연습을 통해 정확성과 자동성을 익히며, 간단한 것에서 복잡한 것으로 일반화를 시키는 것과 마찬가지로 청각장애 아동의 말소리 산출도 초기발성단계-음소-낱말-조합을 통한 의사소통단계를 거치도록 유도 ※ 아동의 수준에 맞는 활동과 과제를 선택하는 것이 중요하다. (4) 조음기술 습득 순서 청각장애 아동이 조음기술을 습득하는 데에는 다음과 같은 순서가 필요하다. 첫째, 아동의 현 발달단계에서 일찍 습득할 수 있는 것부터 시작한다. 둘째, 할 수 있는 것과 할 수 없는 것을 구별하고 아동에게 지나치게 낮은 수준의 것을 요구하지 않는다. 셋째, 집중적으로 짧게 자주 치료하는 것이 한 번에 긴 시간을 치료하는 것보다 효과적이다. 넷째, 초분절적 요소에 관심을 기울인다. 말산출을 유도하는 과정에서 분절음의 산출 유도보다 초기에 이루어져야 한다. 다섯째, 모음의 발달을 먼저 고려한다. 자음보다 지각하기 쉽고 발음하기 쉽기 때문이다. /a/, /u/, /i/ >단모음 > 이중모음 순서로 습득하도록 유도한다. 여섯째, 자음의 발달을 고려한다. 쉬운 소리부터 어려운 소리의 순서로 제시한다. 쉬운 소리: 건청 아동이 발달적으로 일찍 습득하는 소리, 시각적인 단서가 많은 말소리 긴장을 피하게 한다. 지나친 긴장이 가해지면 자연스런 말소리의 산출이 어려워진다. 부적절한 자세를 피하게 한다. 후두나 인두가 부적절한 위치에 있을 때 말을 하면 비성이나 고음이 산출될 수 있고, 턱이나 혀의 위치가 부적절하면 정확한 발음을 산출할 수 없다. 분절적 요인과 초분절적 요인을 적절히 조절한다. 자연스런 리듬, 억양, 음도, 빠르기 등의 초분절적인 요인을 고려한 치료가 필요하다. 말의 운동적인 면과 의사소통적인 면을 조절한다. 단순히 의미 없는 말소리 만을 산출하기보다 의사소통 기능을 갖도록 하는 것이 좋다. 개별 지도와 다른 프로그램 간의 조화를 이룬다. 3세 이전의 아동이라면 부모가 함께 참여한 상태에서 개별 지도를 통해 듣기 능력의 향상과 말산출 간의 연결에 초점을 맞춘다. 3세 이후는 개별지도를 통해 유치원에서 아동이 배울 수 없는 특정한 말산출 기술을 익히도록 한다. 개인의 요구에 맞춘다. 청각장애 아동 개인의 장점과 약점을 파악하고 적절한 계획을 수립하여 실행한다. 아동에게 맞는 목표를 설정한다. 의사소통이 가능한 수준의 발음을 갖도록 하는 것이 치료가 될 수 있다. 비현실적인 치료 목표를 아동과 부모에게 좌절감을 주므로 아동이 실현 가능한 목표를 세워야 한다. - 뇌성마비 1. 옹알이 촉진 뇌성마비아는 중추신경계의 병변으로 인해 발어기관을 조절해서 정확하게 움직일 수가 없다. 움직임을 느끼면, 그것을 통해 나오는 음을 듣고, 정상적인 유아와 마찬가지로 곧 옹알이를 계속 하도록 자극된다(처음에는 운동을 촉진시켜 줄 필요가 있음). 2. 단음 또는 음절 (1) 어린이가 아직 말을 시작하지 않았다면 →음절 촉진 정상 유아의 경우 생후 3개월 시작할 무렵에 음절을 만든다. 처음에는 '구-구'라고 하는 것과 같은 음을 여기저기에 삽입하면서 '다', '가'와 같은 단순한 음을 내지만 점점 더 길고 반복적인 연결이 완성되어 간다. (2) 말을 시작한 경우 →단음 촉진 새로운 음을 말로 습득하는 4가지 단계(Van Riper) ① 분리된 음 ② 음절 내에서의 음 ③ 단어 내에서의 음 ④ 의미가 있는 문장 내에서의 음 (3) 모음과의 결합 아동이 새 음을 분리하여 정확하게 소리 내고 잘못된 음을 변별할 수 있게 된 다음 실시. 3. 단음의 촉진 (1) /ㄱ/음의 촉진 뇌성마비아에게 있어서 가장 촉진하기 쉬운 발음 중 하나 ① 턱 밑의 안 쪽을 가볍게 눌러주면 혀의 뒷부분을 구개에 붙이는데 도움이 된다. 치료사가 직접 음을 내며 모델을 보인다. ② 앞으로 숙인 자세에서 입안에 물을 약간 넣으면 질식을 막기 위한 반사 운동을 일으켜 혀의 뒷부분이 즉시 연구개를 향해 올라감 ③ /ㄱ/ 음을 달성했을 때 자세를 바르게 바꾸고 서서히 자극을 줄이고 스스로 필요한 운동을 하도록 격려하고 계속적으로 모음을 변화시키며 연습 → 앉은 자세에서도 낼 수 있도록 하며 다양한 자극에서도 옹알이를 계속 할 수 있도록 지도 (2)양순음 /ㅂ, ㅍ, ㅁ/ 촉진 - 치료사가 손가락으로 위와 아래 입술을 재빨리 그리고 가볍게 다물게 해 주면서 치료사가 직접 소리를 내준다. 위, 아래 입술을 붙이는 것에 의해 음을 만들 수 있다는 것을 알게 된다면 스스로 /ㅁ/를 만들어낼 수 있다. (3) 치조음 /ㄷ, ㅌ, ㅅ/의 촉진 ① 혀끝을 손가락 또는 설압자로 가볍게 자극하거나, 어린이 앞에 사탕이나 아이스크림콘을 내밀고 그것을 핥게 함. ② 혀끝을 의식하게 되면 /ㄷ, ㅌ/ 촉진 (4)파찰음 /ㅈ,ㅊ/ 촉진 빨대의 사용으로 숨이 혀의 중앙을 빠져나가 두 앞니 사이를 통해 밖으로 나가지 않으면 안된다. → 측음 /ㄹ/가 될 경우, 2개의 빨대를 물게 하고 숨이 빠져 나올 때 그 빨대를 꽉 물음으로써 숨이 빠져 나가는 것을 막음 - 발달성 말실행증 ● 목적: 의사소통의 효율성, 효과, 자연스러움을 극대화하는 것이다. 연속적인 구어 발화를 위해 필요한 조음기관 운동을 프로그래밍하는 능력의 재수립에 초점 ● 구어 실행증의 치료는 마비성 구어 장애에서 강조되어지는 호흡이나 공명, 강도나 근긴장도 관련된 연습은 거의 실시하지 않는다. ● 구어 실행증의 치료 계획에 도움이 되는 치료 원리 1. 치료는 반드시 매일 지속적으로 실시해야 한다. 조음기관을 숙련되게 움직일 수 있을 때까지 체계적이며 집중적인 반복훈련이 필수적이다. 2. 복합적인 감각단거를 사용한다. 청각적, 시각정, 촉각적, 운동감각적 자극을 포함한 복합적인 치료전략이 필수적이다. 3. 치료에 운율적인 요소를 항상 포함시켜야 한다. 4. 정확하고 구체적인 피드백을 제공해야 한다. 5. 치료 프로그램은 구체적이어야 하며 체계적이어야 한다. 6. 말소리, 낱말 수준에서 반복 훈련이 잘 이루졌다면 점진적으로 과제에 변화를 주어 이를 유지하고 일반화 시킨다. 7. 훈련이 진행되어감에 따라 반응의 정확성이 증진되면 점진적으로 속도를 증가시킨다. 8. 치료 시 말을 산출하는 데 있어서 몸의 자세가 중요하다 9. 치료의 목표는 자연스러우며 효율적인 의사소통을 사용한다. 10. 필요한 경우에는 보완대체 의사소통을 사용한다. 구어 실행증의 치료는 자동구어를 활용하여 수의적인 구어 사용을 극대화 시키는 것에 초점을 맞추고 학습이 난이도를 점진적으로 증가시키는 것에 중점을 두어야 한다. * 치료의 본질 (1) 환자에게 전형적으로 쉽고 가시적인 음소를 선택 (2) 독립음소로 시작해서 자음 - 모음 결합으로 실시 [바], [바], [바] (3) 그 다음에 다음 음절을 세 번 반복 [바], [부], [비] 예: 치료사: [바], [부], [비] 아 동: [바], [부], [비] (4) 그 다음 이들 음절을 치료사가 발음하는 대로 배열 (5) 다음에 어두음소 단어, 어중 어말음소 단어로 실시 ([바다], [아버지], [지갑]). (6) 그 음소를 사용하여 두 단어 구의 반복을 제공 (7) 다음에 질문을 하고 환가가 학습한 연습단어를 사용하여 대답을 요구하는 문장형태를 제공 치료원리 1. 운동학습원리 : 구어 실행증의 의사소통 효율성과 자연스러움에 중점을 둔 치료목적을 성취 (1) 드릴(drill) 구어 실행증의 치료는 구어 산출을 위한 연속적인 조음 기관의 움직임의 체계적인 재학습에 초점을 두며 이를 위해 체계적이며 집중적인 드릴의 사용은 필수적이다. (2) 자기 학습과 지시(self-learning & instruction) 환자 스스로가 학습할 수 있다면 학습된 내용의 유지와 전이에 도움이 된다. 환자 자신의 구어를 점검하게 하고, 정확한 목표를 위해 오류를 스스로 수정할 수 있도록 도와주어야 한다. 또한 치료사는 환자가 구어 산출을 위해 어떻게 조음기관을 움직이는지에 관한 도움을 주어야 한다. 이것은 단순한 모방이 아닌 구체적인 지시나 설명으로 실시한다. (3) 피드백 환자가 자신의 반응이 맞았는지 혹은 틀렸는지를 알게 해주어야 한다. 환자의 반응에 대해 치료사가 주는 설명(예: “입술을 더 오므려 보세요.”)이나 거울 같은 도구를 이용하여 피드백을 줄 수 있다. (4) 훈련의 특이성(specificity of training) 치료 과제는 구어와 논리적인 연관성이 있는 것이어야 하며, 구어 산출의 조음기관 운동도 구어에 필요한 것이어야 한다. 구어를 전혀 산출하지 못하는 심한 구어 실행증 활자들을 치료할 때에는 비구어적인 구강 운동, 개별 음소나 무의미음절 수준에서의 연습이 필요할 수 있다. 이러한 비언어적인 과제의 목적도 말하기 위한 의도적인 구강 운동을 프로그래밍하는 능력을 개선시키는 데 있는 것임 염두에 두어야 한다. (5) 일관적이고 가변적인 연습(consistent & variable practice) 한 가지 과제의 일관적인 연습을 통하여 반응의 속도와 자동성을 향상시킨다. 점차 과제에 변화를 가하여 연습된 과제의 유지와 일반화를 유도한다. (6) 속도와 정확성의 조절(speech-accuracy trade-off) 구어 실행증 환자들은 신체의 운동이나 공간에서의 위치를 느끼는데 관여하는 고유감각 수용기의 모니터 능력(proprioceptive monitoring)이 저하되어 치료 초기에는 천천히 반응하게 함으로써 환자가 자신의 움직임을 느낄 수 있게 해주어야 한다. 한 음절씩 늘여 말하게 하는 것이 속도를 감소시키는 한 방법으로 연습이 진행되어 가면서 반응의 정확성이 높아지면 점진적으로 속도를 빠르게 조절해 간다. 2. 치료방법 다음의 치료 방법을 이용함으로써 연속적인 구어 발화의 재수립과 조음 개선을 기대할 수 있다. 1)8단계 치료법 목표 발화는 환자가 보이는 구어 실행증의 심한 정도에 따라 음절, 구, 문장 수준이 될 수도 있다. 처음에는 청각적, 시각적 단서를 최대한 제공하지만 환자가 구어 운동 계획이나 프로그래밍 수준이 점차적으로 개선될수록 단서를 줄이는 것이다. 1 단계: 치료사는 환자에게 “나를 보세요.” 그리고 “잘 들으세요.”라고 말한 다음에 목표 단어를 말한다. 그리고 치료사와 함께 목표 단어를 말한다. 2 단계: 치료사는 환자에게 “잘 보세요” 그리고 “잘 들으세요.”라고 말하고, 목표 단어를 말한다. 이 때, 치료사는 소리없이 구어의 입 모양만을 환자에게 보여주고, 환자는 단어를 크게 말한다. 3 단계: 치료사는 환자에게 “나를 보세요.” 그리고 “잘 들으세요.”라고 말하고, 목표단어를 말한다. 그리고 아무런 단서 없이 환자는 혼자서 그 단어를 말한다. 4 단계: 치료사는 환자에게 “나를 보세요.” 그리고 “잘 들으세요.”라고 목표 단어를 말한다. 그런 다음 환자는 혼자서 여러번 목표 단어를 반복한다. 5 단계: 치료사는 종이에 쓰여진 목표 단어를 보여준다. 그리고 환자는 목표단어를 보면서 단어를 말한다. 6 단계: 치료사는 종이에 쓰여진 목표 단어를 보여 준 후 제거한다. 그리고 환자는 그 단어를 말한다. 7 단계 치료사는 환자에게 질문을 하고 환자는 목표 단어를 말한다. 예를 들면, 만약 목표 단어가 환자의 이름이면 치료사는 환자에게 “당신의 이름은 무엇입니까?” 라고 ane는다. 그러면 환자는 자신의 이름을 말한다. 8 단계: 목표 단어가 포함된 적절한 대화 문맥을 사용하여 치료사, 가족, 또는 친구들과 함께 역할 놀이를 한다. 구강근육 음성 촉진법(PROMPT: Prompts for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets) 멜로디 억양 기법(MIT; Melodic Intonation Therapy) 구어운동 연습(speech motor exercises) 치료방법 운동 감각적인 단서, 신체의 고유감각 수용기 단서들을 사용 촉진법에서는 치료사가 환자의 얼굴과 목에 체계적으로 손가락을 위치시킴으로써 목표 음소의 조음 위치, 조음 방법, 구개도, 입술 오므리기, 기류 조절과 단서를 제시 구강근육 음성 촉진법을 연결함으로써 조음기관의 움직임들을 촉진시킬 수 있을 것이다. 손으로 리듬 맞추기→치료사와 함께 허밍하기→점차 치료사의 모델을 줄여나가기→확립되면 의미있는 말을 첨가→단서 제거 (환자의 반응은 따라하기 보다는 질문에 대답하는 것으로 유도) ① 운동 훈련은 1음절의 매우 느린 속도→ 초당 2음절→초당 3음절의 정상적인 속도 ② 훈련 비율: 학령기 아동들과 성인은 다소 빠르게 실시한다. ③ 훈련의 시작은 목표 행동을 모방하는 것으로 시작한다. 치료사의 지도는 꼭 필요한 상황에서만 사용한다. ④ 훈련에 포함된 모음들은 자연스럽고 쉽게 산출되는 것으로 선택한다. ⑤ 환자는 그림카드에 있는 두 단어를 쉼 없이 한 단어처럼 단음조의 구어 패턴으로 연습한다. ⑥ 단조로운 음으로 구어 연습을 2~5분 정도 실시한다. ⑦ 발성이나 구어 흐름의 깨어짐 없이 2~4개의 그림을 연결하여 연속적으로 발화한다. ⑧ 정상적인 구어 속도에 근접할 때까지 조금씩 속도록 조절하며 연습한다. ⑨ 구어 실행증적인 조음오류가 나타나면 느린 구어비율 활동을 반복 환자의 조음오류를 개선, 간단한 음절 연습을 통하여 조음오류를 회복 대상자 자발적인 구어 산출이 매우 제한적이며 전통적인 치료방법으로 효과를 보지 못한 중증의 구어 실행증 환자, 중증의 브로카 실어증, 구어 실행증 환자 브로카 실어증 환자들은 위해 개발된 프로그램, 실행증 치료에도 사용 언어 이해력은 양호하나 자발적인 구어 산출이 빈약하고 왜곡된 발화나 조음 오류를 스스로 수정하려는 시도를 끊임없이 하는 비유창한 구어 특징을 보이는 전형적인 브로카 실어증 환자(심한 비구어적 구강 실행증을 동반) |
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