활력징후 측정 순서 - hwallyeogjinghu cheugjeong sunseo

 임상핵심기본간호술 항목

 1

 활력징후 측정 (Vital Sign, V/S)

 2

 경구투약 (po medication)

 3

 근육주사 (I.M)

 4

 피하주사 (S.C)

 5

 피내주사 (I.D, AST)

 6

 정맥수액 주입 (I.V)

 7

 수혈요법 (Transfusion)

 8

간헐적 위관영양 (L-tube feeding)

 9

단순도뇨 (Nelaton)

 10

유치도뇨 (Foley)

 11

배출관장 (Enema)

 12

수술 전 간호 (Pre OP)

 13

수술 후 간호 (Post OP)

 14

입원관리하기 (Admission)

 15

격리실 출입 시 보호 장구 착용 및 폐기물 관리

 16

산소포화도 측정(Spo2)과 심전도 모니터(EKG monitor) 적용

 17

비강 캐뉼라를 이용한 산소 요법(O2 Inhalation)

 18

기관 내 흡인(Endotracheal Suction)

 19

기관절개관 관리(Tracheostomy care)

 20

기본 심폐소생술(CPR) 및 제세동기(Defibrillator) 적용

 21

총 정리 및 Q&A 

안녕하세요. 도간입니다.

이론적인거 말고, 진짜 실무적인 이야기들 위주로

"임상"핵심기본간호술에 대한 이야기를 들려드리고 싶어  찾아뵙게 되었습니다.

이런 포스팅은 또 처음이죠?!!!!! (그렇다고 해주세요....../비굴/...)

아무튼, 도움이 될 내용이 될 지 아닐지는 여러분들이 판단하시고 평가해주셨으면 좋겠습니다!

예쁜 '♥'와 '댓글'은 제가 포스팅 하는 데 힘이 됩니다!!

참! 그리고 저는 병동에서만 근무하였기 때문에 철저히 병동 위주로 포스팅 하는 점 이해 부탁드립니다.

ICU에서도 근무했더라면 더 풍부한 포스팅이 될 수 있었을 텐데..ㅋㅋㅋㅋ 아쉽네요..ㅋㅋㅋ(경험부족..)

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요즘 제가 재미있게 보고 있는 의학드라마 [낭만닥터 김사부]에서도 자주 출연하는 Vital Sign!

응급실에 환자가 들어올 때도 항상 구조대원들이 이야기 해주죠.

"TA 환자입니다!!! BP 80에 60, Heart Rate 120회!!"

(자세한 대사가 생각 안 나네요.. 막상 이렇게 포스팅하려고 하면 늘.. 이런..ㅎㅎ)

환자를 보는 데 있어 가장 기본적이고 핵심적으로 알아야 하는 것이 Vital Sign 입니다.

정상 수치는 물론이고, 비정상 수치는 어떨 때 나타나며 어떤 중재를 해주어야 하는지,

의사에게 노티하고 약물적 중재를 수행해야 할 때는 언제인지 등등

간호사도 알아야 하는 기본 지식들이 참 많답니다.

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따.라.서!

Vital Sign의 정상범위 (BP, HR, RR,  SPO2, BT)를 알아야 하고

이에 영향을 미치는 요인에 대해 알아보겠습니다.

사실 정말 너무 기본적인 것이라 이렇게 포스팅하는 것도 조금 그렇다는(...ㅋㅋㅋㅋ)

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Vital Sign의 정상범위는 다들 배우셔서 알고 계시죠?

병원마다 병동마다 비정상범위가 조금씩은 다르기 때문에 그 점은 꼭 참고해주세요!

저의 경우는 대충 정리하자면 이런 식으로 기준을 두고 일을 했어요.

정상범위 

관찰범위 

중재범위 

 BP

 수축기 100~140mmHg

이완기 60~100mmHg

 수축기 90mmHg/150mmHg

이완기 50mmHg

 수축기 90mmHg 미만/150mmHg 초과

 이완기 (는 딱히... 이완기가 이상하면

이미 수축기도 이상하거든요..ㅋㅋㅋ)  

 HR

 60회/min ~ 100회/min

 55회~60회/min, 100회~120회/min

 50회/min 미만, 120회/min 초과

 RR

 18~20회/min

 12회~18회/min, 20회~24회/min

 12회/min 미만, 30회/min 이상

 SPO2

95~100%

 90~95%

 90% 미만

 BT

 36.0~37.0℃

 37.0℃~37.5℃

 37.5℃ 이상 및 chilling 호소 시

하지만 이것도 상황에 따라 너무나 달라질 수 있는 것이

BP같은 경우 한쪽 팔에 Shunt를 하고 있고 반대팔에는 Cast를 하고 있어서 다리로 잴 경우 150mmHg를 초과하는 경우도 있지만 딱히 중재를 해준 적은 없습니다.

그리고 원래 저혈압이 있는 사람의 경우 80/60 혹은 90/50이더라도 환자가 어지러운 증상을 호소하지 않으면 그냥 뒀었고,

하지를 거상시켜두고 몇 시간 뒤에 f/u한 BP가 100/60이면 그냥 계속 observation만 했습니다.

하.지.만 Heart OP를 시행한 환자라면 당장에 노티해야겠죠..ㅋㅋㅋㅋ BP가 떨어진단 소리는 심장이 제대로 힘을 못 준다는 뜻이니까요.

그러니 환자에 대한 파악을 잘~ 하고, 관찰 해야 될 경우와 중재 해야 될 경우를 판단하는 것이 정말 중요합니다.

​

​

HR같은 경우도 부정맥이 있는 환자들은 50~150회/min 사이를 왔다갔다 하기 때문에 중재를 해준 적이 없구요.

하.지.만 HR가 너무 늘어지고 환자 mental이 이상하다? 그럼 필시 다른 full V/S도 체크하여 노티해야 합니다.

RR 역시 이미 산소를 리저브 mask를 통해 full로 먹고 있는 DNR 환자 같은 경우 40회/min이 되더라도 더 이상 해줄 것이 없었습니다.

하.지.만 산소를 먹고 있지 않은 환자이고, COPD나 Pnemonia 등 호흡기 질환이 없는 환자라면 조금 이상하게 생각은 해야겠죠.

Spo2를 함께 측정하도록 합니다.

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SPO2도 COPD history가 있는 환자들은 88%가 나와도 숨이 차다고 하지 않기 때문에 산소를 1~2L/min만 줄 뿐 별 중재는 해주지 않았습니다.

하.지.만 환자가 숨이 차다고 호소하고 Spo2가 평소 잘 유지되던 환자가 80~90%밖에 안 나온다? 바로 의사 노티 후 ABGA 및 산소 공급 등

그 환자의 질병에 준하여 중재가 들어가겠죠.

BT 같은 경우는 37.5℃이상이나 환자가 심한 오한 호소 시 blood culture를 시행하고, anti를 주고, 해열제를 주고 등등의 중재를 하지요.

하.지.만 37.9℃ 라도 충분히 그 상황이 열이 날 수 있는 상황이고, 환자가 힘들어하지 않는다면 미온수 마사지나 얼음찜질 등을 통해

비 약물적 중재를 하기도 합니다. 이것 역시 그 상황에 따라 판단을 해야 되는 거겠죠.

그리고 V/S의 하나라도 이상하다? 그러면 그 이상한 V/S만 노티할 것이 아니라

Full V/S을 하여 환자 상태와 함께 노티를 하면 훨씬 일의 효율이 좋습니다.

실제로 저도 일을 하면서 그랬구요.

환자가 머리가 아프다하여 BP가 떴나? 싶어 BP를 쟀더니 100/60이어서 혈압 때문은 아닌 것 같지만 차지 선생님께 노티를 했습니다.

그랬더니 선생님께서는 "다른 바이탈은?"이라고 물어보셨고, 신규인 저는 BP만 재고 왔다며 다시 환자에게 가서 Full V/S을 한 기억이 있죠...ㅋㅋ

지금 생각하면 참으로 멍청하지 않을 수 없는 상황...ㅎㅎ

아무튼 그 때 상황이 잘 기억은 안 나지만 이런 적이 여러 번 있었고, 경험 상 환자가 주관적인 증상을 호소하면

그 증상에 대한 V/S 뿐 아니라 Full V/S을 챙기고 노티하는 것이

환자에게도 이롭고, 나도 일을 두 번 하지 않는 것이구나-라는 생각을 하게 되었습니다.

하지만 이 포스팅은 철저하게 저의 개인적인 경험 및 주관적인 의견으로 쓰여진 글이기 때문에,

V/S 정상범위, 관찰범위, 중재범위에 대해서는 본인이 입사할 병원, 병동에 맞게 새로 배우고

중재범위에 대해 잘 모르겠으면 윗 년차 선생님께 물어보는 것이 정확하다고 할 수 있겠습니다.

(ㅋㅋㅋㅋㅋ 무심한가요 너무..?.. 하지만 어떤 상황이든 모르는 것이 있으면

당장 가까이에 있는 윗 년차 선생님께 물어보는 것이 답이 맞습니다..ㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋ)

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ICU같은 경우는 제가 근무를 해보지 않아서 근무 환경을 잘 모르겠지만 EKG monitoring을 통해

q1hrs V/S 또는 q2hrs V/S을 하는 걸로 알고있습니다.

하지만 병동의 경우 절대로 q1~2hrs V/S은 할 수가 없죠..정말로..ㅋㅋㅋㅋㅋㅋ

manual로 측정하는 데다가 정규로 V/S을 해야하는 환자만 도대체 몇 명 입니까...휴=3

저 같은 경우는 V/S 뿐만 아니라 정규업무로 Anti, Inj도 있고 수술/검사/시술에 입/퇴원에

참 정신없고 시장통 같은 곳에서 근무를 했기 때문에 V/S을 느리게 하면 모든 일이 다 밀렸습니다.

처음엔 정말 6명 V/S을 하는데 10분~20분이 걸렸습니다.. (거짓말 안하고요..지금 생각하면 왜 그랬는지는 모르겠습니다..ㅋ) 

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그래도 하다 보니 빠르고 정확하게 V/S을 측정하는 기술이 생기더라구요.

pulse oximetry 기계로 Spo2를 확인하면서, BP기 cuff를 감고 오른손으로는 압을 올리면서 왼손으로는 고막체온을 재고

고막 체온을 확인하고 주머니에 넣으면서 청진기를 대고 압을 빼면서 BP를 재고, Pulse를 쟀습니다.

호흡수 15초 동안 잴 시간도 부족해서 숨 잘 쉬는 것 같으면 20회였고,

호흡수를 잘 봐야 하는 환자들만 겨우 15초*4를 해가면서 V/S을 했습니다..ㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋ

이 모든 과정이 1분 안에, 아니 한 40초 안에는 끝나는 것 같습니다. (ㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋ)

핵심기본간호술에 있는 순서? 일 할 때 만큼은 정말 다 필요없었습니다...

체온을 먼저 재건, BP를 먼저 재건.. 임상은 그냥 빠르고 정확하게만 하면 되었니까요.

(하지만 평가를 받는 학생 선생님의 입장이라면 좋은 점수를 위해서라도

프로토콜을 달달달 외워 익히길 바랍니다.ㅋㅋㅋㅋㅋㅋ 이론과 실제의 괴리...)

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첫 포스팅인데 참 별 내용이 없지요?

앞으로도 별 내용이 없을 수도 있지만 예쁘게 봐주세요 ♥ ㅋㅋㅋ

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​▶ [핵심기본간호술] 파일 내려받기는 아래 포스팅을 참고하세요. ◀

http://blog.naver.com/hy7210kr/220275611714

오류가 있는 내용은 알려주시면 수정하도록 하겠습니다 :) 감사합니다.