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강시원 원장

·교대 81도치과교정과치과의원
·서울대학교 치의학과 졸업
·서울대학교 치의학대학원 석사
·고려대의료원 치과교정과 인턴 및 레지던트
·고려대의료원 치과교정과 외래교수

최근 교정용 미니스크류의 발전으로 골격성 III급 부정교합의 많은 부분이 수술 없이 교정치료만으로도 개선 가능하게 되었지만 골격적인 부조화가 심하여 치아이동만으로는 치조골의 한계를 극복하기 어렵거나 환자가 안모적인 개선을 많이 원하는 경우는 여전히 악교정수술을 동반한 교정치료가 필수적이라 하겠습니다.

골격성 III급 부정교합 환자에서는 하악이 발달하면서 비대칭이 동반되는 경우가 많으며 그 정도가 심할수록 전후방적 그리고 횡적으로 치아의 보상성 변위(compensation)가 반드시 나타나게 됩니다. 따라서 이를 적절히 개선해 주는 것이 치료 후 좋은 교두감합을 형성하는 데 매우 중요한 요소가 되며 악교정수술을 동반한 교정치료에서는 이를 반드시 고려해야 합니다.

소개해드릴 증례는 비대칭과 주걱턱을 동반한 골격성 III급 부정교합환자의 악교정수술을 동반한 교정치료 치험례입니다.

만21세 여환이 주걱턱과 반대교합으로 식사 시 불편하다는 주소로 교정지료를 위해 내원하였습니다. 특별한 치과적, 의과적 병력은 없었습니다.

구내/구외 임상소견

Figure 1. 치료전 구내/ 구외사진

구외사진에서 측모상 하악의 전돌이 관찰되며 이로인해 하순이 상순보다 전방에 위치하여 약간의 입술부전(incompetency) 양상을 보였으며, 정모상 하악의 우측변위와 교합면 canting이 관찰됩니다.

구내소견에서 전치부 반대교합을 동한한 Angle Cl.III 부정교합을 보이며 상,하악 정중선변위가 관찰됩니다.
상악에는 중등도(5~6mm)의 crowding이 관찰됩니다.

진단 및 치료계획

Figure 2. 치료전 측모두부방시선

Figure 3. 치료전 파노라마

측모두부방사선 분석 상 상악의 다소의 열성장과 하악의 과성이 관찰되며 ANB -6도로 상, 하악의 비대칭을 동반한 골격성III급 부정교합으로 진단됩니다. 상, 하악 전치는 골격성 부조화에 따른 보상작용(compentation)으로 상악전치는 U1-FH 124도로 순측경사, 하악전치는 IMPA 85도로 약간의 설측경사를 보입니다.

또한 대부분의 III급 부정교합 환자에서와 같이 횡적 부조화에 따른 보상작용으로 상악구치는 협측경사, 하악구치는 설측경사되어 교합이 형성된 것을 확인할 수 있습니다.

하악전방부 symphysis가 비교적 두꺼워 비수술로도 부정교합의 개선은 가능할 것으로 보였으나 환자분께서 안모의 변화를 많이 원하셨기 때문에 악교정수술을 동반한 교정치료를 진행하기로 하였습니다.

상악 Crowding의 해소, 순측경사된 상악전치의 탈보상, 수술 시 충분한 하악 setback양의 확보 등을 위해 상악 제2소구치를 발치하고 술전교정을 진행하였습니다.

치료경과
1. 술전교정 pre-surgical orthodontics
상악은 양측 상악제2소구치를 발거하고 retraction하면서 상악전치 각도를 감소시키고, 하악전치는 leveling과정에서 약간의 순측 탈보상을 기대했습니다.

횡적인 보상작용에 의해 떨어져있는 상악 제2소구치 설측교두는 술 후 교합 형성 시 간섭을 일으키기 때문에 이를 함입하기 위해 midpalatal screw를 심고 상악제2대구치 설측교두를 함입하였습니다.

Figure 4. 상악 구개정중부에 심어진 miniscrew로 설측교두를 함입합니다.

공간폐쇄가 완료된 후 술전평가를 해보고 상악전치의 설측 탈보상이 만족스럽지 못하여 술 후 추가적인 후방견인을 위해 이를 수술교합에 반영하기로 하였습니다.

Figure 5. 술전교정 후 구내/구외사진

Figure 6. 술전교정 전,후 중첩

2. 수술교합 surgical occlusion
술 후 교정에서 상악전치의 추가적인 탈보상을 위해 수술교합을 II급으로 형성하여 overjet을 약간 남기기로 하였습니다.

상악골 저발육의 개선, Flat한 교합평면의 개선, 충분한 양의 하악 후방이동 등을 위해 2-jaw rotation surgery를 진행하기로 하였습니다.

<수술계획>
1) 상악 Le fort I osteotomy
-posterior impaction 4mm: clockwise rotation
-A point advance 4mm
-canting correction

2) 하악 BSSRO
-setback 12mm (Rt 12.5mm, Lt 11.5mm)

3. 술후교정 post-surgical orthodontics

Figure 7. II급형태로 형성된 술 후 교합

수술 후 6주 후 개구량이 확보되어 술 후 교정을 진행하였습니다.
수술교합에서 남은 overjet을 줄이고 상악전치의 추가적인 설측경사를 도모하기 위해 상악 buccal miniscrew를 이용해 retraction하였습니다.

Bolton ratio를 맞추고 black triangle reduction을 위해 하악전치부 약간의 stripping을 시행 후 교합형성하고 디본딩하였습니다.

치료결과

Figure 8. 치료후 구내/ 구외사진

Figure 9. 치료후 측모두부방사선

Figure 10. 치료후 파노라마

수술을 동반한 교정치료를 통해 상악의 볼륨이 증가했고 하악의 돌출과 비대칭이 개선되어 심미적인 안모로 변화하였습니다. 하악돌출로 인한 incompetency가 개선되면서 자연스럽게 입술을 다무는 것이 가능해졌습니다.

상악전치 각도는 상악골의 시계방향 회전과 전치의 후방견인에 의해 U1-FH 116 →109도로 변화하였고
상,하순의 돌출도도 정상범주로 형성되었습니다.

상,하악 구치부 횡적인 보상성변위의 적절한 탈보상을 통해 협측뿐 아니라 설측에서도 좋은 교합을 형성할 수 있었습니다.

기능교합과 치근평형이 달성되었고 치근흡수 등의 특별한 부작용은 관찰되지 않았습니다.
하악의 setback양이 많아지면서 치료 후 아래턱 하방 연조직이 남아보이는 것은 심미적으로 아쉬운 부분이라 할 수 있겠습니다.

Figure 11. 치료 전,후 중첩1

Figure 12. 치료 전,후 중첩2

Figure 13. 치료전,후 계측치 비교

토의
골격성 III급 부정교합은 치아치조성 보상(dental compensation)을 어떤 형태로든 포함하게 되며, 이러한 보상작용은 전후방향 뿐 아니라 횡적인 방향(폭경)에서도 나타나게 됩니다.

하악이 전방으로 성장하면 상악구치의 폭경은 상대적으로 부족하게 되고 이에 대한 보상으로 상악구치는 협측경사를 이룹니다. 하악의 setback 후에도 폭경이 부족하다고 판단된다면 MARPE 등을 이용해 술전교정과정에서 과감히 상악을 확장하는 것이 필요하며, 하악 setback 후 상악의 폭경이 절대적으로 부족하지 않다면 구개측에 minicsrew를 이용해 떨어져 있는 설측교두를 함임함으로써 구치의 협측경사를 개선할 수 있습니다.
상악전치의 탈보상은 상악 소구치를 발치하거나 상악에 buccal miniscrew를 이용해 전치를 후방견인 함으로써 얻어낼 수 있습니다.

하악전치의 보상성 설측경사가 심한 경우는 탈보상을 위해 전략적으로 MBT브라켓을 뒤집어 붙여(up-down bonding) +6도의 토크를 얻는 것도 한 방법이며, 전치부에 long lever arm을 내려 의도적으로 설측치근토크를 주는 것도 고려해 볼 수 있습니다.

또한, 이러한 탈보상이 수술전에 충분히 얻어지지 못했다면 수술 시 이를 고려하여 수술교합(surgical occlusion)을 형성한 후 술후에 추가적인 탈보상을 시행하는 것이 좋겠습니다.

이 과정에서는 외과의사와 수술교합에 대한 적절한 논의가 반드시 이루어져야 하겠습니다.

수술로 functional matrix가 바뀌면 치아의 탈보상은 훨씬 수월하게 이루어질 수 있기에 탈보상은 술전교정에서보다 술후교정에서 더 수월하게 이루어지는 것을 자주 관찰할 수 있습니다.

이러한 고려를 통해 치료 후 I급의 좋은 협, 설측 교두감합을 얻을 수 있게 될 것입니다.