당뇨망막병증 단계 - dangnyomangmagbyeongjeung dangye

정의

당뇨망막병증은 망막의 미세혈관이 손상되는 질환으로, 당뇨병의 합병증 중에서 가장 무서운 질환입니다. 이는 세계 각국의 실명 원인 중에서 높은 비중을 차지하고 있습니다. 당뇨병 경력이 30년 또는 그 이상인 환자의 약 90%에게서 발생하며, 15년 전후일 경우에는 발병률이 약 60~70%에 이릅니다. 혈당 조절이 잘 안되는 경우 더욱 잘 발생합니다. 초기에는 망막병증이 있으면서도 별다른 증상이 없는 경우가 많기 때문에 정기적인 안과 진찰이 중요합니다.

당뇨망막병증의 원인은 당뇨병입니다. 당뇨병은 미세혈관계에 병변을 일으키는 대사성 질환으로, 눈을 포함한 전신 조직에 광범위한 장애를 일으킵니다. 당뇨병으로 인해 특유한 망막 순환 장애가 생기는 것을 당뇨망막병증이라고 합니다. 이는 당뇨병성 신경병증, 당뇨병성 신증과 함께 3대 미세혈관 합병증 중의 하나입니다.

당뇨망막병증은 크게 비증식성 망막병증과 증식성 망막병증으로 분류할 수 있습니다. 비증식성 망막병증은 망막의 작은 혈관들이 약해져서 혈청이 새거나 혈관이 막혀서 영양 공급이 중단되는 상태를 말합니다. 서서히 발생하며, 시력이 점진적으로 감퇴됩니다. 이는 당뇨망막병증의 초기 소견이라고 할 수 있습니다.

한편 증식성 망막병증은 혈액순환이 나쁜 곳에 신생 혈관이 생김으로써 적절한 치료를 받지 않으면 신생 혈관에서 발생하는 출혈에 의해 5년 이내에 실명하게 되는 무서운 합병증입니다. 당뇨망막병증의 후기 소견이라고 할 수 있습니다.

초기 당뇨망막병증의 경우 증상이 없는 경우도 있습니다. 그러나 비문증(눈앞에 먼지나 벌레 같은 것들이 떠다니는 것처럼 느끼는 증상), 광시증, 변시증(사물이 비뚤어져 보이는 증상), 시야 흐림, 야간 시력 저하, 독서 장애 등이 나타날 수 있습니다.

혈관 투과성이 증가하여 황반부 망막이 붓는 황반 부종은 심각한 시력 저하를 야기할 수 있습니다. 당뇨망막병증이 많이 진행되었다고 하더라도 황반부에 장애가 없다면 좋은 시력을 유지할 수 있습니다. 그러나 가벼운 당뇨망막병증에서도 황반 부종이 발생하면 시력 저하가 발생할 수 있습니다. 따라서 시력은 당뇨망막병증의 정도를 파악하는 지표로 삼을 수 없습니다. 당뇨병을 진단받은 경우 증상 유무에 상관없이 정기 검진과 추적 관찰이 중요합니다.

① 안저 검사
당뇨망막병증을 진단하는 가장 중요한 검사입니다. 모든 환자를 대상으로 한 산동 검사가 원칙이며, 렌즈를 이용한 세극등 현미경 안저 검사 또는 도상 검안경 검사를 시행합니다. 렌즈를 이용한 세극등 현미경 안저 검사는 고배율의 입체시가 가능하기 때문에 후극부의 이상, 즉 유두혈관 신생이나 황반 부종, 망막 내 미세혈관 이상 등을 관찰하는 데 적합합니다. 도상 검안경 검사는 넓은 시야를 얻을 수 있기 때문에 전반적인 출혈이나 삼출물의 정도를 파악할 수 있으며 주변부의 이상을 검사하는데 용이합니다. 이 두 가지 검사는 서로 보완적이기 때문에 두 가지 모두를 이용하여 반복적이고 세밀한 검사를 하는 것이 좋습니다.

② 형광 안저혈관 조영
형광 안저혈관 조영 검사를 통해 당뇨망막병증의 직접적 원인이 되는 혈관의 누출과 혈관 폐쇄를 확인할 수 있습니다. 안저 검사를 시행한 뒤 보완적으로 이 검사를 시행하여 당뇨망막병증의 정도를 파악해야 합니다. 안저 검사를 하지 않고 단독으로 이 검사를 시행하는 것은 바람직하지 않습니다. 안저 검사 소견은 별다른 이상이 없지만 형광 안저 혈관 촬영에서 심한 혈관 비관류가 나타나는 경우도 있으므로, 안저 검사 소견이 의심스러운 경우에 이 검사가 진단에 도움이 될 수 있습니다.

③ 초음파 검사
매체 혼탁에 의해 안저를 관찰할 수 없을 때는 초음파 검사를 이용합니다. 당뇨망막병증에서는 주로 유리체 출혈, 뒤유리체면과 증식막의 상태, 견인 망막 박리 등의 형태 진단을 위해 초음파를 이용합니다.

④ 빛 간섭 단층촬영
빛 간섭 단층촬영을 통해 황반 부종의 정량적 측정을 객관적으로 시행할 수 있습니다. 또한 치료 전후의 효과 판단에 많은 도움을 줍니다. 이 밖에도 망막과 뒤유리체막의 상태를 관찰할 수 있기 때문에 황반 주름, 견인 등의 유무를 진단할 수 있습니다.

⑤ 망막 전위도 검사
임상적으로 가장 의미 있는 소견은 합한 진동소파전위진폭(Summed oscillatory potential amplitude)의 감소입니다. 진동소파전위는 강한 빛을 자극할 때 b파에 중첩되어 나타나는 일련의 파형으로, 망막 내층의 기능을 보여줍니다. 진동소파전위의 진폭 감소는 임상적으로 망막병증이 나타나지 않을 때도 확인할 수 있습니다. 형광 안저 촬영 소견 중 비관류나 누출, 망막병증의 심한 정도에 비례하여 감소합니다. 비증식 당뇨망막병증에서 진동소파전위가 정상일 때는 15년이 경과한 후 증식 당뇨망막병증으로 이행할 가능성이 20%인데 비해, 이것이 감소했을 때는 무려 62%로 높아집니다. 따라서 이 검사는 예후를 예측하는 데 의의가 있습니다.

당뇨망막병증을 치료하기 위해서는 원인 질환 치료가 동반되어야 합니다. 당뇨망막병증의 발생은 혈당치보다 당뇨병을 앓았던 기간에 비례하는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 많은 연구에서 혈당을 엄격하게 조절할 경우 당뇨망막병증의 발생을 예방하거나 지연시킬 수 있고, 그 정도도 감소시킬 수 있다는 것이 밝혀졌습니다. 또한 당뇨병의 초기에 혈당을 조절하는 것이 당뇨망막병증의 빈도를 줄이는 데 가장 효과적입니다.

당뇨병 환자는 혈청 지질이 증가된 경우가 많습니다. 이러한 지질 이상은 혈관 내피세포의 손상을 조장하여 당뇨망막병증의 미세혈관 변화를 악화시킬 수 있습니다. 따라서 반드시 혈청 지질을 조절해야 합니다. 또한 혈압을 조절하거나 흡연을 하는 경우에는 금연을 하는 것이 좋습니다.

일단 발생한 망막병증, 특히 증식성 망막병증에 대해서는 레이저 광선을 이용한 '광응고 요법'을 시행할 수 있습니다. 적절한 시기에 이를 잘 치료하면 실명 확률을 현저히 낮출 수 있습니다. 한편 초자체의 출혈이나 망막의 박리 등으로 시력이 더욱 저하된 경우에는 초자체 제거술과 같은 외과적 수술을 고려할 수 있습니다. 광응고 요법의 부작용으로는 치료 시 통증, 각막 미란, 일시적인 안압 상승, 시야 장애, 조기 시력 저하, 황반 부종, 황반 응고, 맥락막 박리, 맥락막 출혈, 삼출 망막 박리, 견인 망막 박리 증가, 유리체 출혈 등을 들 수 있습니다.

제1형 당뇨병을 처음으로 진단받은 경우, 보통 첫 5년간은 당뇨망막병증이 없으므로 초기 안과검사는 당뇨병 진단 5년 이내에 받으면 됩니다. 제2형 당뇨병의 경우에는 정확한 발병 시기와 유병 기간을 알 수 없으며, 당뇨병을 처음 진단받을 때에 이미 당뇨망막병증이 동반될 수 있으므로 처음 당뇨병 진단을 받을 때 반드시 안과검사가 필요하고 이상이 없더라도 적어도 1년에 한 번 이상 안과검사를 받는 것이 좋습니다.

당뇨망막병증이 진행된 경우에는 정도에 따라 추적 관찰 간격이 결정됩니다. 임신 중에는 당뇨망막병증이 더 악화되므로, 최소한 3개월에 한 번 정도 안저검사를 받아야 하며, 당뇨망막병증의 상태에 따라 더 자주 경과를 관찰해야 합니다.

증식성 당뇨망막병증을 앓는 환자라도 중심 망막(황반)에 장애가 없으면 시력이 정상일 수 있습니다. 그러나 이와 같은 상태로도 주변에 증식 병변이 있다면 언제라도 출혈이나 견인 망막 박리로 인해 치명적인 시력 손실이 발생할 수 있습니다. 이 경우 레이저 치료를 받아 위험을 줄여야 합니다.

[헬스코리아뉴스 / 서정필] 당뇨병성 망막병증은 당뇨 발병 자체보다는 발병 후 관리를 제대로 하지 않아 생기는 것으로 이해하는 이들이 많다. 비록 당뇨 판정을 받았더라도 혈당만 잘 조절하면 막을 수 있다는 생각에서다.

하지만 “당뇨병성 망막병증은 일단 당뇨 판정을 받았다면 언젠가는 겪어야 할 질환”이라는 것이 고형준 연세대 신촌세란브병원 안과 교수의 말이다. “혈당 관리는 발병 여부를 좌우한다기보다는 발병 시기를 늦추는 의미가 크다”는 것이다.

고 교수는 “물론 혈당 관리는 당뇨 환자라면 가장 우선순위에 둬야 하며 혈당관리가 잘 된 환자들이 예후도 좋지만 혈당 관리가 당뇨병성 망막병증의 발병 자체를 막을 수는 없다는 의미”라고 설명했다.

최근 신촌세브란스병원 러들로 교수연구동 연구실에서 고 교수를 만나 당뇨병성 망막병증에 대한 설명과 최근의 주요 치료 방법 그리고 환자들이 가진 대표적인 오해 등에 대해 들어봤다.
 

15년 지나면 거의 모든 환자 발병

‘당뇨병성 망막병증’은 고혈당으로 인해 일어나는 말초 순환 장애로 인해 망막에 발생한 합병증으로 당뇨 환자들이 두려워하는 대표적인 합병증 중 하나다. 당뇨 합병증의 특성상 한 번 발병하면 치료를 통한 개선을 기대하기 힘든 데다가 망막에 문제가 생기면 시력을 잃을 수도 있기 때문이다.

이에 대해 고 교수는 “이미 당뇨 판정을 받는 순간부터 당뇨병성 망막병증으로의 이행은 예비돼 있다고 봐야 한다”라며 “관리를 하더라도 판정 후 15년 정도가 지나면 망막으로 이어지는 혈관의 기능이 떨어져, 산소공급이 어려워지게 돼 망막에 문제가 생기는 것”이라고 말했다.
 

비증식성 단계부터 시작, 증식성 단계로 진행

당뇨병성 망막병증은 20세 이상의 성인에서 시력을 손상되게 하는 가장 흔한 원인이며 만성적인 고혈당 및 고혈압, 고지혈증이 당뇨망막병증을 발생시키는 위험인자다.

위스콘신 당뇨망막병증 역학연구에 따르면 당뇨병 발생 15년 경과시, 1형 당뇨병은 97.5%, 2형당뇨병은 약 78%에서 발생한다.

당뇨병성 망막병증의 첫 단계는 ‘비증식성(Non-Proliferative)’ 단계다. 정확히는 ‘신생혈관’ 비증식성 단계라고 해야 한다. 망막으로 이어지는 혈관에 문제가 생겼지만, 아직 신생혈관이 나타나지 않은 단계다.

신생혈관이 나타나기 시작하면 ‘증식성(Proliferative)’ 당뇨병성 망막병증으로 발전한다.

미국 위스콘신주의 역학조사에 따르면, 증식성 당뇨병성 망막병증은 당뇨병의 유병기간이 15년 이상일 때, 제1형 당뇨병의 경우 약 25%, 제2형 당뇨병의 경우 약 16%의 환자에게서 발생한다.

증식성 당뇨병성 망막병증의 안저소견은 신생혈관, 유리체출혈 및 망막앞출혈, 섬유화증식 및 견인망막박리 등이 있다.

고 교수는 신생혈관이 나타나는 이유에 대해 “기존 혈관 기능이 떨어져 필요한 산소를 공급받을 수 없게 된 망막에서 새롭게 산소를 공급받기 위해 새로운 혈관을 만들게 되는 것”이라고 말했다.

그러나 새롭게 생기는 신생혈관은 반가운 일이 아니다. 망막이 건강하지 못하다 보니 새롭게 만들어진 혈관도 약할 수밖에 없어 제대로 역할을 하기도 전에 터지는 경우가 많기 때문이라는 게 고 교수의 설명이다.

고 교수는 “증식성 단계에서는 혈관이 터지면서 생기는 출혈로 인해 망막 중 시력을 관장하는 황반에 안 좋은 영향을 주는 경우도 많다”며 “병이 점점 진행되면 시력이 떨어지기도 하고 시야에 까만 점이나 실 같은 것들이 떠다니는 ‘비문증’이 나타나며 사물의 중심부가 어둡거나 찌그러져 보이기도 한다”고 얘기했다.

증식성 망막병증에 대한 치료법은 ‘범망막광응고 치료(레이저 치료)’, 항혈관내피성장인자 유리체강 내 주입술(anti-VEGF), 유리체절제술 등이 있다.

고 교수는 “환자가 내원하면 주로 레이저 치료와 안구 내 주사 치료 등 두 가지 치료로 병증의 진행을 막으려 노력하고 그래도 계속 악화되는 경우에는 수술을 권한다”고 말했다.

 

급격한 혈당 수치 변화와 저혈당은 망막에 더욱 안 좋아

고 교수는 당뇨 판정을 받은 뒤 되도록 빨리 정상 혈당 수치로 돌아가기 위해 심하게 식사량을 줄이고 운동량을 늘리는 환자에 대한 우려도 전했다.

“환자 중에는 당뇨 판정을 받은 뒤 불안감에 영양이 제대로 공급이 되지 않을 정도로 식사량을 줄이고 하지 않던 운동을 몇 시간씩 하는 분들이 있다. 이러한 습관은 급격한 혈당 수치 변화 혹은 저혈당을 불러와 망막에 더욱 좋지 않다.”

고 교수는 또 “망막병증이 생긴 환자들 중에는 눈을 쉬게 하는 것이 좋다고 생각하는 분들이 있는데 당뇨병성 망막병증 자체는 황반에 영향을 주지 않는 한, 어떤 단계에서도 시력과는 직접적 관계가 없다"고 말했다.

고 교수는 “당뇨병성망막병증은 시신경 문제가 아니라 망막 혈관이 당뇨의 영향으로 줄줄 새거나 터져서 생기기 때문에 눈에 휴식을 주는 것과 증상 악화를 막는 것은 관련이 없다”며 “물론 혈당이 정상적으로 관리되지 않으면 고혈당으로 망막으로 가는 혈관이 더 약해지기에 혈당 관리 노력은 계속해야 한다"고 덧붙였다.

 

당뇨병성 황반부종은 시력에 영향

당뇨병성 망막병증이 시력에 영향을 미치게 되는 건 신생혈관이 출혈로 황반 주위에 고여 그 압력으로 황반이 붓는 증상으로 이를 당뇨병성 황반부종이라고 부른다.

고 교수는 “당뇨병성 황반부종은 꼭 증식성 단계가 아닌 당뇨망막병증의 어느 시기에도 나타날 수 있지만, 일반적으로는 당뇨망막병증이 진행될수록 당뇨황반부종의 빈도도 빠르게 높아진다”고 말했다.

고 교수에 의하면 당뇨병성 황반부종에 대한 치료는 혈당과 혈압을 조절하는 전신적인 치료와 황반 국소레이저 치료, 유리체강 내 스테로이드 주사, 유리체강 내 항혈관내피성장인자(anti-VEGF) 주사, 유리체절제술 등이 있다.

 

“쓸 수 있는 무기 많아져, 정기검진 성실히 받아야”

당뇨환자들에게 꼭 당부하고 싶은 내용으로 고 교수는 “불과 20년 전만 해도 당뇨병성 망막병증에 대해 우리가 쓸 수 있는 무기가 많지 않아 실명에 이르는 빈도도 상당했지만, 이제는 신생혈관을 억제하는 항-혈관내피성장인자(Anti-VEGF) 등 쓸 수 있는 무기가 많아져 정기적으로 안과 검진을 받는다면 시력을 잃을 가능성은 낮다”며 정기검진의 중요성을 강조했다.

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