호흡곤란, 기침과 관련된 수면장애
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6장. 수면장애 - 수면 ; 자연발생적 현상으로 적절한 자극에 의하여 깨어날 수 있는 주기적으로 재현되는 가역 적 상태이다. - 복잡한 산업사회로의 발전으로 인구의 15%가 심각한 수면장애를, 20~25% 가 가끔 불면증에 시달리고 있으며 수면장애는 생산성을 감소시키고 사고의 가능성과 질병 발생률을 증가시키 며 삶의 질을 저하시킨다. Ⅰ. 수면장애의 이론적 기초 (1) 수면의 생리 - 수면은 의식상실과는 당리 생명체의 균형을 유지하고 삶에 활력을 주는 적극적인 생명현상으 로 수면동안 중추성 조절로 수행된다. - 수면/각성주기는 일주기 리듬의 하나로 뇌파, 체온조절, 호흡, 심박동, 신경전달물질의 대사, 호로몬의 유리, 월경주기, 발정기 등 신체의 다른 주기들과 상호작용하고 있다. - 야간교대 근무자들이 동시성의 결핍으로 생기는 피로감, 주의산만, 능률의 저하, 지남력 장애, 사고위험의 증가, 신체질병의 발병 가능성은 주요 관심사이다. - 새로운 일주기 리듬에 따라 수면/각성 주기에 적응하려면 2주일이상이 걸린다. - 수면중추는 연수에 있고 각성중추는 뇌간에 있는데 수면은 각성중추의 활동이 저하되거나 수면 중추의 활동이 항진될 때 나타난다. (세로토닌은 수면에 관계하고 도파민과 노르에피네 프린은 각성에 관계한다) (2) 수면의 단계 - 각성시 뇌파는 12~18Hz의 베타파를 보이며 조용한 무념상태에서는 8~12Hz 의 알파파가 점차 정가한다. 1) 1단계 수면 - 입면에서 수초~ 수분간 수면이 지속되는 가장 얕은 수면상태이다. - 뇌파는 느려져서 4~^Hz 의 서파가 규칙적으로 나타나고 입면시 환각이 나타날 수 있다. 2) 2단계 수면 - 가벼운 수면상태로 전체 수면의 50%를 차지. - 수면뇌파방추사가 특징적으로 나타난다. 3) 3단계 수면 - 깊은 수면상태로 0.5~2Hz 의 텔타파와 3~6Hz 의 세타파가 나타난다. 4) 4단계 수면 ; 가장 깊은 수면상태로 느리고 큰 파장의 델타파가 주종을 이룬다. 5) 급속안구운동 수면(Rapid Eyeball Movement ; REM) - REM 수면 때 자는 사람을 깨우면 대개 꿈을 꾸고 있었다고 하며 이때 뇌파는 각성시와 같은 양상이므로 역설 수면 또는 꿈 수면이라고 한다. - 자율신경계의 변화가 일어나 호흡이 불규칙해지고 심장박동이 빨라지며 혈압이 오르고 피부 의 전기저항이 감소하며 근육은 이완되고 음경이 발기된다. - 90~110분간 나타나며 전체 수면의 20%를 차지한다. - 나이가 어릴수록 REM 수면이 길어져 신생아에서는 수면의 50%이상을 차지하나 노인이 될수 록 감소한다. - 새벽으로 갈수록 REM 수면이 길어지고 꿈이 많아진다. - 수면 중 어떤 단계에서 깨더라도 다시 1단계부터 시작되므로 자주 깨면 3,4 단계 수면과 REM 수면이 부족하게 된다. - 3, 4단계 수면과 REM 수면이 가장 중요한 신체적, 정신적 회복 기능을 하기 때문에 수면 중 자주 깨게 되면 수면의 질이 저하된다. (3) 수면과 꿈의 기능 - 수면박탈은 자아붕괴, 환각, 망상을 일으키며, REM 수면박탈로 꿈을 못 꾸게 할 경우 과민성, 피로를 호소한다. 1) 수면의 기능 ① REM 수면 ㉠ 신체에 원기를 회복시켜 주는 기능과 주의집중, 쾌적감, 정력, 자신감을 유지. ㉡ 자기감정을 신체 사회적 여건에 알맞게 적응시켜 정신적, 정서적 회복에 중요한 역할. ㉢ 학습내용, 기억을 강화시키고 자신의소신, 행동에 큰 변화가 생길 경우 이들을 강화, 재결합 시킨다. ② NREM 수면 ㉠ 신체적으로 회복을 촉진하며 심한 운동 후 더 요구된다 . ㉡ 체내 이화작용이 증가했을 때 신체기능 회복을 위해 필요한 수면이다. 2) 꿈 - 꿈의 신경학적 기시는 해마에 있으며 꿈꾸는 동안 뇌는 계속 활동하여 어떤 상황과 관련된 느낌, 즉 즐거움이나 두려움을 느낄 수 있다. (4) 수면장애의 원인 - 신체적 불편감, 질병, 통증 등은 수면을 저해하는데 만성폐쇄성 폐질환, 천식성 호흡기 질환, 심한 가려움 등 신진대사의 불균형을 일으키는 갑상선 기능 항진증, 파킨슨 질환도 수면을 방해한다. - 억압이 많고 완벽주의 성향이 강한 사람은 밤이 다가올수록 기장과 각성이 높아지면서 불면 증으로 이행될 수 있다. - 약물의 영향으로 적은 양의 니코틴은 신경을 이완시키나 그 범위를 벗어나면 중추신경계를 자극하여 만성적인 불면증을 유발한다. - 알콜은 수면에 도움이 될 때도 있으나 혈중 알콜 농도가 떨어지면 중간에 자주 깨게 되고 꿈을 많이 꾸게 되어 수면의 질이 저하된다.
(5) 수면장애의 영향 - 수면장애 ; 휴식 상태가 양적 질적으로 변화한 상태. - 정도에 따라 운동기능, 인지능력이 상실되지만 정상수면으로 회복시켜 주면 대부분 모든 기능이 정상으로 회복된다. 1) 신체적 측면 - 수면장애 ; 24시간 일주기 리듬과 90분의 수면주기(NREM 수면과 REM 수면이 90분을 한 주기 로 반복하는 리듬)가 균형을 잃은 상태로 REM 수면 가운데 3,4단계 수면의 길이가 짧아지면 충분한 휴식을 방해받게 되므로 수면으로부터 원기회복이 이뤄질 수 없 다. - NREM 수면의 길이가 짧아지는 것은 병적 우울상태에 있음이다 - 알콜 중독자는 REM 수면에 비해 NREM 수면이 대단히 증가하는데 이는 알콜이 중추신경계를 억압하기 때문이며 알콜 금단 후 3일을 전후하여 이 효과는 감소하고 REM 수면이 길어지면서 진전 섬망을 일으킨다. 2) 정서적 측면 - 불면은 신경증적 우울증을 일으키는 원인이며 때로 자살의 원인이 되기도 한다. - 원인 ; 두려움, 초조, 죄책감, 생각하기 싫은 것을 떨쳐 버릴 수 없는데 대한 무력감으로 인해 초래. - 수면과다증 ; 불편감, 불안, 두려움, 통증, 섬망, 우울, 좌절감 3) 지적 측면 ; 원인에 대한 통찰 여부와 문제가 해결되기를 바라는지 그대로 지속되기를 바라 는지에 대한 대상자의 견해 등이 수면 장애 치료에 영향을 미친다. 4) 사회적 측면 ; 낮잠습관 / 밤, 낮 구분이 명확하지 않은 생활속에서의 수면 양상 5) 영적 측면 ; 피로가 오래 지속시 자신감이 없어지고 삶의 질이 저하되며 수면이 부족할 경우 자기 성취나 자아실현에 필요한 에너지, 동기 등이 약화된다. (6) 수면 연구 - 연령에 따른 수면요구량
신생아 16 ~23시간 학령기 10~12 영유아 14~ 24 사춘기 8~9 학령전기 10~12 성인 / 노인 6~9 / 5~8 시간 Ⅱ. 관련 질환 (1) 일차성 수면장애 1) 수면곤란증 (Dyssomnias) ① 일차성 불면증 (Primary insomnia) - 뚜렷한 신체적, 정신과적 원인 없이 수면의 시작과 유지가 어려워져 사회적 직업적으로 심각 한 고통과장애를 초래하는 것으로 정신생리학적 불면증이라고 불린다 . - 억압을 많이 하고 완벽주의 성향이 강한 강박 성격자들이 수면이 자기 뜻대로 조절되지 않을 때 긴장하고 불안해짐 ㉠ 불면증의 원인과 발생기전 - 정신과 장애와 관련된 수면장애. - 신체장애가 원인인 경우. - 스트레스, 입원과 일상의 중대한 변화 등과 같은 환경 변화로 인한 불면증으로 1개월 이상 지속되지 않는 경우 - 임상적 불면증으로 원인이 뚜렷하지 않은 불면증. ㉡ 일차성 불면증의 진단기준. - 최소한 한 달 동안 입면 및 수면 유지가 어렵거나 잠을 자도 원기가 회복되지 않는 경우. - 수면장애로 인해 사회적, 직업적 혹은 주요 기능면에서 곤란한 장애를 초래. - 다른 정신질환 경과 중에 나타나거나 수면발작, 호흡관련 수면장애, 일주기 리듬 수면장애 중 나타나는 것은 X. - 약물에 의한 직접적 생리작용, 일반적 의학적 상태에 의한 것이 아니어야 한다 . ㉢ 불면증의 치료 - 원인에 따른 치료 ; 수면검사를 통해 원인을 밝히고 제거 . - 수면환경요법 - 성격에 따라 행동, 인지요법, 이완요법, 역설적 노력, 집중 및 범주화, 단순자극, 수면제한, 자극조절법 - 약물치료 ; 벤조디아제핀 ② 일차성 수면과다증 - 작업 효율의 저하, 집중력의 감소와 더불어 잦은 졸음으로 게으르고 나태한 사람으로 오인됨. ㉠ 진단 - 주관적인 졸린 느낌과 이로 인한 생활의 어려움 정도이다. - 원인 ; 수면시 무호흡과 같은 호흡장애와 관련, 수면발작, 일주기 리듬 수면장애, 약물 및 정신 질환 ㉡ 일차성 수면과다증에 대한 진단기준. - 최소 1개월 이상 과도한 졸음이 주호소이며 연장된 수면삽화 - 사회적, 직업적, 중요한 기능 영역에 있어 심각한 고통이나 장애를 초래. - 과도한 졸음은 불면증 때문이 아니며 다른 수면장애로 발생되지 않으며 불충분한 수면 양으로 설명되지 X. - 다른 정신질환 경과중에 나타나지 않으며 장애가 약물, 일반 의학적 상태의 직접적 생리적 효과로 인한 것이 X. ③ 수면발작( Narcolepsy) - 낮에 지나치게 졸린 증상과 함께 자신도 모르게 1~15분 동안 잠에 빠지는 수면발작이 주증상. - 탈력발작 ; 강한 감정변화가 자극이 되어 갑자기 운동근육이 이완되며 쓰러지는 경우. - 수면마비 ; 잠들려고 할 때 나 잠에서 깨어나려고 할 때 목소리조차 낼 수 없을 정도로 전신 근육이 마비.(정상적 수면의 경우 각성상태나 REM 수면이 NREM 수면에 의해 억제 를 받는데 수면발작에서는 REM 수면이 억제되지 않고 뛰쳐나오기 때문이다) - 기민병 ; 수면직후 나타나야 하는 NREM 수면이 거의 없이 곧바로 REM 수면에 빠지는 양상을 보인다. - 진단기준 ㉠ 최소 3개월 동안 매일 반복되는 저항할 수없는 졸음과 함께 수면 후 원기회복을 느끼는 수면 발작이 주호소이다 . ㉡ 다음 중 하나 or 두가지 증상이 동시에 나타난다. * 졸도발작 ; 짧은 시간에 격렬한 감정과 연관되는, 양측 근긴장의 갑작스런 소실. * 수면과 각성의 이행기 동안 REM 수면 요인이 반복적으로 갑자기 나타나고 각성 및 입면시 환격, 수면을 시작하거 나 끝날 때 나타나는 수면마비가 있다. * 약물에 의한 직접적 생리작용이나 일반적 의학적 상태에 의한 것이 아니다. - 치료 ; Meylphenidate (메틸페니데이트) , Amphetamine(암페타민), Peline(페몰린) ④ 호흡관련 수면장애 - 반복적으로 호흡중단이 나타나는 것으로 다원수면검사상 10초 이상 호흡이 멈추는 경우가 30회이상 나타날 때. - 비만하거나 목이 짧고 살이 많은 사람에게 흔하다. - 낮에 심하게 졸게 되는데 주간에 수면과다증을 호소하는 사람의 40%이상이 수면 무호흡증이 있다. - 원인 ㉠ 뇌호흡 중추의 기능장애로 인한 중추성 수면 모호흡 증후군. ㉡ 상기도 폐쇄로 생기는 폐색성 수면 무호흡증후군. ㉢ 환기조절 저하가 특징인 중추성 폐포 환기저하 증후군. - 진단기준 ㉠ 호흡과 관련된 증상에 의한 과도한 졸음, 불면증으로 나타나는 수면장애. ㉡ 다른 정신질환이나 약물에 의한 직접적 생리작용, 의학적 상태에 의한 것이 아니어야 한다. - 치료 ; 잠을 자는 위치를 조절하거나 호흡기능을 억제하는 요인을 제거한다. ⑤ 일주기 리듬 수면장애 - 환경에 따라 수면과 각성주기가 변경되어 일주기 리듬과 일치하지 않는 경우 일주기 리듬 수면장애가 나타난다. - 비행 시차나 직장의 야간순환 근무 등으로 인한 경우 수면/각성주기의 일시적 장애라고 하고 그 일정 변경이 오래 지속됨으로 생기는 것을 수면/각성 일정의 지속적 장애라고 한다. - 진단기준 ㉠ 개인의 환경에서 요구되는 수면/각성주기와 생체내의 일주기 수면/각성주기 사이의 부조화 때문에 생기는 과도한 졸음, 불면을 일으키는 수면장애로 반복되고 지속되는 양상. ㉡ 임상적, 사회 직업적, 다른 기능에서 현저한 곤란과 장애를 초래 ㉢ 다른 수면장애, 기타 정신질환으로 발생하지 않아야 하고 약물에 의한 것이 아니다. - 치료 ; 시차적응치료, 광선치료법 ⑥ 달리 분류되지 않는 수면곤란증 ㉠ 수면 중 근경련증 ; 지각하지 못한채 갑작스럽고 상동적인 특정 근육군의 수축이 20~60초 간격으로 일어나는 것. ㉡ 하지 불편증후군 ; 아프지 않으나 매우 괴로운 불편감으로 잠을 깨고 빈혈, 임신, 요독증에서 흔하다. ㉢ 클라인-레빈 증후군 ; 수면시간이 1주일~수주일 지속되며 무감동, 자극 과민성, 혼미, 섭식, 성욕 억제력 상실, 기억력 장애, 흥분, 우울증을 보인다. ㉣ 월경관련 증후군 ; 월경 시작시나 직전에 과수면 증상이 나타난다. ㉤ 불충분한 수면 ; 잠에서 깨어나도 완전히 깨지 않는 잠에 취한 상태이다. (2) 수면관련 장애 1) 악몽장애 (nightmare disorder) - 특징 ; 무서운 꿈을 꾸다가 반복적으로 깨고, 꿈의 내용을 상세하게 기억하면서 각성 상태로 되돌아온다. - 발생 ; REM 수면상태 / 새벽 / 아동기 / 심각한 정신사회적 스트레스에 노출되었을 때 / 외상 후 스트레스 장애 - 가벼운 자율신경계의 항진 반응을 보인다. 2) 수면 중 경악장애 (Sleep terro disorder) - 야경증이라고 하며 수면중 반복적으로 강한 공포가 발생하는 장애로 갑작스럽게 소리를 지르 면서 깬다. - 발생 ; 델타수면때 / 1~2분 지속 - 증상 ; 무서운 소리를 지르거나 심한 자율신경 항진증상과 땀을 많이 흘리고 호흡이 빨라지며 혼돈, 지남력 상실 - 치료 ; 심한 경우 디아제팜을 소량 투여. 3) 수면중 보행장애 - 수면동안 시작되는 운동행위를 반복적으로 나타내며 잠자리에서 일어나 돌아다니는 행위. - 몽유병이라고 하며 델타수면중에 발생한다 . - 빈도 ; 5~12세 / 소아의 15%, 성인의 0.5~1% - 야뇨증을 동반하기도 하며 뇌간은 깨어있으나 대뇌피질은 계속 잠자고 있는 분리상태이므로 사고의 위험이 있다. - 치료 ; 3,4 단계 수면을 억제하는 약물을 사용 4) 달리 분류되지 않는 수면관련 장애 (Parasomnias NOS) ① 잠꼬대 (sleep talking) ② REM 수면행동장애 - 난폭하고 복잡한 행동이 나타나고 만성진행성 장애로 남자에게 흔하다. - 치료 ; clonazepam, carbamazepine ③ 수면관련 머리 부딪히기;잠자면서 율동적으로 머리를 흔들거나 또는 몸 전체를 흔드는 양상. (3) 기타 정신장애 관련 수면장애 1) 기타 정신장애 관련 불면증 - 동반되는 질환은 우울증이며 잠들기 어렵고 자주 깨며 새벽에 일찍 깨어 불쾌한 감정을 느낌 - 불안장애와 알콜 중독에서 불면증이 많이 나타나고 조증상태에서도 나타난다. 2) 기타수면장애 ① 일반적 의학적 상태로 인한 수면장애 ; 야간 근연축, 하지불편 증후군, 장염, 위식도 역류, 수면 모호흡증 ② 물질유도성 수면장애 - 수면장애를 유발하는 약물 ; amphetamine, cocaine, caffeine - 약물 초기에는 불면증이 오나 내성과 금단 증상이 생기면 과수면증이 나타난다. - 알콜은 초기에 잠을 쉽게 들게 하나 이후 뇌기능을 억제하여 불면증을 초래하며 낮에 심하게 졸린다. - 불면증 유발 약물 ; 항암제, 항고혈압제, 자율신경계 약물, 항경련제, MAO 억제제, 스테로이드, 피임제, 테오필린 Ⅲ. 수면장애 환자의 간호 (1) 간호사정 및 간호진단 1) 신체사정 및 간호진단 ① 대상자의 수면과 관련된 개인력 조사 ㉠ 수면과 관련된 평소 활동을 조사. ㉡ 대상자의 수면관련 습관 ; 알콜은 체내에서 대사되는 순간 반사적으로 각성시키는데 술 먹는 동안 부족했던 REM 수면은 금단 2~3일 후에 과다한 REM 수면으로 나타난다. ㉢ 자살 등의 파괴적 행동 여부 ㉣ 신체 기관별 신체적 상태를 관찰.
② 진단검사 ; 뇌파검사 / 전기안위도(EOG) / 혈중산소도 / 발기불능평가 / 비구강의 공기흐름 / MSLT(multiple sleep latency test ; 주간에 수면/각성주기를 측정) / 연하횟수 2) 정서적 측면의 사정 및 간호진단 ; 피로감, 두려움, 악몽, 불안, 우울
- 탈진 심한 피로로 일상생활을 못할 것 같은 느낌 - 낮잠을 지나치게 많이 잤음에 대한 당황함 부적절한 시간, 장소에서 잠을 자고 기능성 불면증이나 잠자기 위한 충분한 시간이 없음. - 두려움(수면시 무호흡증,야뇨증,유분증,야경증) 잠자다가 깨어나지 못하거나 죽지 않을까 혹은 배뇨, 배변 조절을 못하지 않을까 하는 두려움 - 악몽 무서운 꿈을 꾸지 않으려고 잠들기를 거부. 우울, 불안, 분노 수면을 방해하는 스트레스 반응. 3) 지적 측면의 사정 및 간호진단 ; 지각장애, 입면시 환각, 기억장애, 의심, 판단력, 병식 결여
4) 사회적 측면의 사정 및 간호진단 - 수면을 취하지 못해서 안절부절못하거나 불만스러워할 때, 사회적 역할 수행 능력이 감소되 어 사회적 활동에 참여할 수 없을 때 사정하고 진단한다.
5) 영적 측면의 사정 및 간호진단 - 수면에 대해 갈등이 있거나 불면을 신의 징벌로 생각하게 될 때.
(2) 간호계획 및 수행 1) 간호목표 ① 신체적 측면
2) 퇴원계획 ① 수면장애의 원인이 되는 상황을 확인한다. ② 수면을 증진시키는 방법을 알고 있다. ③ 불안, 걱정 없이도 수면장애가 생길 수 있다는 사실을 인정한다. ④ 가능한 신체 리듬을 일상생활과 일치시킨다. 3) 간호수행
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