수술 후 낙상위험성 간호진단 - susul hu nagsang-wiheomseong ganhojindan

간호사정

주관적 자료

객관적 자료

“ 왔다갔다하기가 불편하다”

- 과거력 : 척추협착 진단

- 사지 허약감 호소

- 이동시 지팡이를 사용할 할때도 있고 사용하지 않을때도 있음

- 낙상고위험군

- 걸음걸이 불안정함

- 뒤뚱뒤뚱 걸으며 급하게 걸으심

- 당뇨병성 망막증으로 시야가 흐려져 안과 진료 후 비문증 진단

간호진단

복합적 요인과 관련된 낙상위험성

목적/

기대되는 결과

장기목표

- 대상자는 입원기간 동안 낙상을 경험하지 않을 것이다.

단기목표

1. 대상자는 3일 이내 낙상 예방법을 2가지 이상 말할 수 있다.

2. 대상자는 3일 이내 낙상 예방법을 2가지 이상 실천할 수 있다.

3. 대상자는 2일 이내 이동 할 때마다 반드시 지팡이를 이용하여 이동할 수 있다.

간호계획

/중재

간호중재

이론적 근거

간호수행 및 평가

관찰

1.낙상위험을 증가시킨다고 알려져 있는 위험요인에 대해 사정한다.(대상자의 신체적, 인지적 상태에 대한 변화이후, 낙상이 발생할 때마다, 주기적으로 병원에 머무르는 경우, 장기치료시설에서 규정된 시간이 있는 경우)

- 이동보조기구의 사용

- 질병과 관련된 증상

- 감각 손상

1. - 내적, 외적 요소를 포함하는 표준 낙상사정도구를 사용하여 낙상 위험수준과 차후 낙상 예정조치를 결정한다.

- 지팡이, 보행기, 휠체어와 같은 이동보조기구의 부적절한 사용과 유지는 낙상 위험을 증가시킨다.

- 낙상 발생률은 뇌혈류량 감소, 부종, 약함, 피로, 혼란과 같은 증상들에서 증가한다.

- 시력과 청력의 감소는 대상자가 주위에 존재하는 위험을 인식하는 능력을 감소시킨다.

낙상위험 위험요인에 대하여 사정하였다.

지팡이 사용

척추협착과 관련된 신체 움직임 제한

당뇨합병증과 관련된 시야 흐림

직접간호

- 낙상 고위험군 표시 식별손목밴드나 스티커를 침대난간 이름표에 부착한다

- 대상자를 간호사실과 가까운 방으로 옮긴다

- 대상자가 사용하던 물건들을 닿기 쉬운 위치에 둔다

- 침대의 사이드레일을 항상 사용한다.

- 대상자에게 이동할 때 미끄럼방지 밑창이 달린 신발이나 슬리퍼를 신을 수 있도록 한다

- 대상자에게 안경을 착용하고 항상 사용하도록 격려한다

- 의료인은 낙상의 위험이 있는 대상자에 대해 인지할 필요가 있다

- 가까운 장소는 더 빈번한 관찰과 도움 요청에 대한 빠른 반응을 제공한다

- 손에 닿는 위치에서 벗어난 침대머리맡의 탁자에서 물건을 가져오려고 손을 뻗는 행위는 대상자의 균형을 방해하고 낙상의 위험을 일으킬 수 있다

- 사이드레일을 올림으로써 낙상의 위험을 감소 시킬 수 있다

- 미끄럼방지 신발은 확실한 발디딤을 제공함으로써 대상자가 걸을 때 발과 발가락을 들어 올리는 것을 감소시켜준다

- 낙상 위험은 대상자가 시각적, 청각적 방향성을 제공하는 적절한 보조기구를 사용한다면 감소할 수 있다. 시력이 저하되면 낙상위험이 증가한다.

- 낙상 고위험군 이므로 대상자의 침상난간 이름표에 낙상 고위험군 표시 스티커를 부착하였다

- 대상자를 간호사실과 가까운 병실로 위치하였다

- 대상자가 사용하던 물건들을 침대옆 선반에 닿기 쉬운 위치로 옮겼다

- 침대의 사이드레일을 항상 올려주었다

- 대상자에게 이동할 때 미끄럽지 않은 신발을 신도록 하였으며 대상자는 미끄럽지 않은 신발을 착용하였다

- 대상자의 시력저하로 인하여 안경을 착용하도록 격려하였으며 대상자는 안경을 계속 착용하였다

- 대상자에게 낙상 예방 방법에 대해 교육한다

침대 난간은 항상 올려두기

이동 시 미끄럽지 않은 신발 신기

도움이 필요할 시

잠자기 전 화장실 다녀오기

필요한 물건은 침상 가까이 두기

복도를 거닐 시 안전바를 잡고 이동하기

지팡이를 사용하여 이동하기

-

대상자에게 명백한 부상이 발생했다면, 즉시 의료적 도움을 요청한다.

- 대상자에게 낙상 예방 방법에 대해 교육함으로써 낙상의 위험을 감소시킬 수 있다

- 낙상 결과에 대한 즉각적인 판단은 빠른 치료를 가능하게 한다

- 대상자에게 낙상 예방 방법에 대해 교육하였으며 대상자는 잘이해하였다고 하였다

- 대상자에게 낙상 후에 어떤 행동을 해야하는지 교육하였으며 대상자는 잘 이해하였다고 하였다

평가

장기목표

- 대상자는 입원기간 동안 낙상을 경험하지 않을 것이다.

⇒ 달성

단기목표

1. 대상자는 3일 이내 낙상 예방법을 2가지 이상 말할 수 있다.

⇒ 달성(도움이 필요 할 시 call bell 누르기, 잠자기 전 화장실 다녀오기)

2. 대상자는 3일 이내 낙상 예방법을 2가지 이상 실천할 수 있다.

⇒ 달성(도움이 필요 할 시 call bell 누르기, 필요한 물건은 침상 가까이 두기)

3. 대상자는 2일 이내 이동 할 때마다 반드시 지팡이를 이용하여 이동할 수 있다.

⇒ 미달성(대상자는 가까운 거리라며 지팡이를 가끔씩 사용하지 않으시고 급하게 뒤뚱뒤뚱 걸어가시는 모습이 관찰되어서 실패하였다.)